Paciente crítico, com reposição hidroeletrolítica de 4000 mL de soro fisiológico 0,9%, nas últimas 24h. Apresenta gasometria arterial com Ph: 7,29; PaCo2: 38; Na: 136 mEq/L; K: 3,6 mEq/L; Cloreto: 115 mEq/L; HCO3– : 17mEq/L.O tipo de distúrbio hidroeletrolítico presente, nesse caso, é a acidose
Amista
Bmetabólica hiperclorêmica
Crespiratória
Dmetabólica com ânion Gap
Emetabólica compensada
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GabaritoB — metabólica hiperclorêmica
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Distúrbios do equilíbrio ácido-básico: acidose metabólica hiperclorêmica
Gabarito: letra B. O paciente apresenta acidemia (pH 7,29), com bicarbonato baixo (17 mEq/L) e PaCO2 normal (38 mmHg), caracterizando acidose metabólica. O cloro elevado (115 mEq/L) e o ânion-gap normal (AG = 136 − 115 − 17 = 4) indicam que se trata de acidose metabólica hiperclorêmica (ânion-gap normal), causada pela reposição volêmica com soro fisiológico 0,9% — que fornece grande carga de cloreto. A alternativa B é a correta.
A acidose metabólica é um distúrbio caracterizado pela redução primária do bicarbonato plasmático, com consequente queda do pH. Para classificá-la, o passo fundamental é calcular o ânion-gap (AG), que estima os ânions não mensurados no plasma: AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻). O valor normal é de aproximadamente 8 a 12 mEq/L (considerando albumina normal). Quando o AG está aumentado (> 12), há acúmulo de ácidos orgânicos (lactato, corpos cetônicos, etc.); quando o AG é normal, a acidose é dita hiperclorêmica, pois a queda do bicarbonato é acompanhada por aumento proporcional do cloro para manter a eletroneutralidade.
No caso apresentado, o AG calculado é 136 − (115 + 17) = 4 mEq/L, ou seja, normal (até mesmo baixo). Isso afasta as causas de acidose com ânion-gap aumentado (cetoacidose, acidose láctica, intoxicações, insuficiência renal avançada). A causa mais provável é a expansão volêmica com soro fisiológico 0,9%, que contém 154 mEq/L de cloreto — uma carga significativa que leva à acidose metabólica hiperclorêmica, também chamada de acidose de diluição ou acidose hiperclorêmica por infusão de solução salina.
A compensação respiratória esperada para uma acidose metabólica pode ser estimada pela fórmula de Winter: PaCO2 esperada = 1,5 × HCO₃⁻ + 8 ± 2. Com HCO₃⁻ = 17, a PaCO2 esperada seria 1,5 × 17 + 8 = 33,5 ± 2, ou seja, entre 31,5 e 35,5 mmHg. O valor observado de 38 mmHg está acima do esperado, indicando uma acidose respiratória associada (ou compensação inadequada). No entanto, a questão pede o tipo de distúrbio hidroeletrolítico presente, e a alternativa B descreve corretamente o componente metabólico predominante. A presença de um componente respiratório adicional não invalida a classificação principal, pois a acidose metabólica hiperclorêmica é o distúrbio primário evidente.
A pegadinha da banca está em confundir a acidose metabólica hiperclorêmica com a acidose metabólica de ânion-gap aumentado (alternativa D), ou com distúrbios mistos (alternativa A). O cálculo do AG é o critério decisivo: com AG normal, a acidose é hiperclorêmica. Além disso, a alternativa E ("metabólica compensada") é incorreta porque o pH ainda está baixo (7,29), indicando acidemia não compensada — a compensação plena normalizaria o pH.
1pH baixo + HCO₃⁻ baixo
2Calcular ânion-gap (AG)
3AG normal → hiperclorêmica
4AG aumentado → orgânica
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Alternativa A — ❌ Incorreta
A acidose mista implicaria a coexistência de dois distúrbios primários independentes (ex.: acidose metabólica + acidose respiratória). Embora a PaCO2 de 38 mmHg esteja acima do esperado pela fórmula de Winter (sugerindo um componente respiratório), o distúrbio predominante e a causa descrita (reposição com SF 0,9%) apontam para acidose metabólica hiperclorêmica isolada. A banca explora a confusão entre resposta compensatória inadequada e distúrbio misto verdadeiro.
Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO
A acidose metabólica hiperclorêmica é caracterizada por pH baixo, HCO₃⁻ baixo e ânion-gap normal, com cloro elevado. O AG calculado é 4 mEq/L (normal), e o cloro de 115 mEq/L está acima do valor de referência (98–106 mEq/L). A reposição com 4000 mL de soro fisiológico 0,9% em 24h fornece aproximadamente 616 mEq de cloreto, causando acidose hiperclorêmica por diluição e sobrecarga de cloro. É exatamente o quadro apresentado.
Alternativa C — ❌ Incorreta
A acidose respiratória é caracterizada por pH baixo e PaCO2 elevada (> 45 mmHg). No caso, a PaCO2 é 38 mmHg (normal), portanto não há acidose respiratória primária. A banca tenta confundir o candidato com o valor de PaCO2 dentro da faixa normal, mas o distúrbio primário é metabólico.
Alternativa D — ❌ Incorreta
A acidose metabólica com ânion-gap aumentado ocorre quando há acúmulo de ácidos não voláteis (lactato, cetonas, etc.), elevando o AG acima de 12. No paciente, o AG é 4 mEq/L (normal), afastando essa possibilidade. A alternativa D é um distrator clássico para quem não calcula o AG.
Alternativa E — ❌ Incorreta
A acidose metabólica compensada implicaria pH normal (7,35–7,45) com HCO₃⁻ e PaCO2 ambos baixos, indicando compensação respiratória eficaz. No caso, o pH é 7,29 (acidemia), portanto não há compensação plena. A compensação parcial existe, mas não é suficiente para normalizar o pH, e o termo "compensada" é tecnicamente incorreto.