GabaritoB — nefrite túbulo-intersticial.
Gabarito: letra B. A injúria renal aguda associada à imunoterapia antitumoral com inibidores de checkpoint imunológico (ICIs) tem como padrão histopatológico predominante a nefrite túbulo-intersticial (NIA), uma forma de lesão renal intrínseca mediada por mecanismos imunológicos, e não a necrose tubular aguda (NTA), que é a causa mais comum de LRA intrínseca em outros contextos. Essa distinção é fundamental para a prática clínica e para a prova.
Os inibidores de checkpoint imunológico (ICIs), como ipilimumabe, nivolumabe e pembrolizumabe, revolucionaram o tratamento oncológico ao potencializar a resposta imune antitumoral. Eles atuam bloqueando moléculas inibitórias (como CTLA-4, PD-1 e PD-L1) nos linfócitos T, o que aumenta a atividade imunomediada contra a neoplasia. No entanto, essa ativação imune exacerbada pode levar a uma perda de tolerância periférica e ao ataque de tecidos saudáveis, resultando em eventos adversos relacionados à imunidade (irAEs). Os rins são um dos órgãos-alvo, e a manifestação renal mais comum é a nefrite túbulo-intersticial aguda (NIA).
A NIA é uma causa de lesão renal aguda (LRA) intrínseca, caracterizada histologicamente por edema intersticial e infiltrado inflamatório composto por linfócitos, monócitos, plasmócitos, eosinófilos e macrófagos. Diferentemente da NTA, que é uma lesão tubular por isquemia ou nefrotoxina, a NIA é uma doença inflamatória do interstício renal, frequentemente de base imunológica ou alérgica. No contexto dos ICIs, a NIA é mediada por autoimunidade, mais do que por sensibilidade direta ao fármaco. O diagnóstico é sugerido por história de exposição ao agente, declínio recente da função renal e, em alguns casos, exantema, febre e eosinofilia. A biópsia renal é o padrão-ouro para confirmar o diagnóstico e excluir outras causas.
A distinção entre NIA e NTA é crucial, pois o manejo é diferente. Enquanto a NTA é tratada com medidas de suporte e retirada do agente nefrotóxico, a NIA frequentemente requer corticosteroides para suprimir a resposta inflamatória e prevenir a fibrose tubulointersticial irreversível. A retirada precoce do fármaco e o início da terapia imunossupressora são essenciais para maximizar a recuperação renal. A Tabela 27.1 do material de apoio lista os ICIs (ipilimumabe, por exemplo) como causas de NIA, reforçando a associação.
A pegadinha desta questão está em associar a LRA por ICIs à NTA, que é a causa mais comum de LRA intrínseca em pacientes hospitalizados, mas não é o padrão predominante na imunoterapia. A banca explora o conhecimento geral sobre LRA para induzir o erro. O candidato que sabe que a NTA é a causa mais comum de LRA intrínseca pode marcar a alternativa A, mas a especificidade da imunoterapia com ICIs é a NIA. Portanto, a chave é reconhecer o contexto clínico e o mecanismo fisiopatológico.
A necrose tubular aguda (NTA) é a causa mais comum de LRA intrínseca em geral, resultante de isquemia ou nefrotoxinas (aminoglicosídeos, contraste, cisplatina). No entanto, no contexto específico da imunoterapia com inibidores de checkpoint, o padrão histopatológico predominante não é a NTA, mas sim a nefrite túbulo-intersticial. A NTA pode ocorrer, mas não é o padrão predominante associado a esses agentes.
A nefrite túbulo-intersticial (NIA) é o padrão histopatológico predominante na injúria renal aguda associada aos inibidores de checkpoint imunológico. O mecanismo é imunomediado, com infiltrado inflamatório intersticial (linfócitos, eosinófilos, plasmócitos) e edema. O material de apoio lista os ICIs (como ipilimumabe) como causas de NIA, e a Tabela 27.1 confirma essa associação. O tratamento envolve a retirada do fármaco e, frequentemente, corticosteroides.
A necrose cortical é uma causa rara de LRA, associada a condições como sepse grave, coagulação intravascular disseminada (CIVD) e choque obstétrico. Não é o padrão predominante na imunoterapia com ICIs. A necrose cortical envolve a necrose do córtex renal, levando a anúria e insuficiência renal irreversível, mas não é a lesão típica dos inibidores de checkpoint.
A glomeruloesclerose é uma lesão glomerular crônica, frequentemente associada a doenças como diabetes mellitus e hipertensão, e não é um padrão de injúria renal aguda. A LRA por ICIs é uma doença predominantemente tubulointersticial, não glomerular. A glomeruloesclerose não se encaixa no contexto de lesão renal aguda induzida por imunoterapia.
A amiloidose é uma doença de deposição extracelular de fibrilas amiloides, que pode afetar os rins, mas é uma condição crônica e progressiva, não uma causa de injúria renal aguda. A amiloidose renal se manifesta com proteinúria e síndrome nefrótica, e não é o padrão histopatológico associado aos inibidores de checkpoint. O material de apoio descreve a amiloidose como uma doença glomerular por deposição de proteínas, mas não a relaciona com LRA por ICIs.
Gabarito: letra B — a nefrite túbulo-intersticial é o padrão histopatológico predominante na injúria renal aguda por inibidores de checkpoint imunológico.
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