Questão de Medicina — Nefrologia — FGV 2025

Mielodisplasia, piora renal e proteinúria: o papel da imunofixação

Gabarito: letra B. Em paciente com mielodisplasia, hipertenso e diabético, a piora súbita da função renal e da proteinúria levanta a suspeita de uma gamopatia monoclonal — e o exame que justificaria essa piora é a imunoeletroforese com imunofixação mostrando alteração na relação das cadeias kappa/lambda, que evidencia a presença de um componente monoclonal (proteína de Bence Jones ou cadeia leve monoclonal). A alternativa A (aumento da cadeia gama) é inespecífica e não confirma monoclonalidade; a C (eletroforese de proteínas) apenas sugere, sem identificar o tipo de cadeia; a D (clearance e proteinúria) quantifica, mas não diagnostica a causa; e a E (biópsia renal) é um exame invasivo, não o primeiro passo para "justificar" a piora nesse contexto.

A questão explora a investigação de gamopatia monoclonal em paciente com doença renal. O paciente tem mielodisplasia — uma síndrome mieloproliferativa que pode evoluir para leucemia mieloide aguda e que, em alguns casos, associa-se a discrasias de células plasmáticas. A piora súbita da função renal com aumento da proteinúria em um paciente com mielodisplasia deve levantar a suspeita de mieloma múltiplo ou de uma gamopatia monoclonal de significado renal (MGRS). Nesses casos, a proteinúria pode ser composta predominantemente por cadeias leves monoclonais (proteína de Bence Jones), que são nefrotóxicas e causam lesão tubular (nefropatia por cilindros) ou glomerular (doença de depósito de cadeias leves).

A eletroforese de proteínas séricas é o exame de triagem: ela separa as proteínas por carga e tamanho e pode revelar um pico monoclonal na região das gamaglobulinas (pico em "igreja"). Porém, a eletroforese isolada não identifica o tipo de cadeia — ela não distingue se o pico é IgG, IgA, IgM, cadeia leve kappa ou lambda. A imunoeletroforese com imunofixação é o exame confirmatório: ela usa anticorpos específicos contra cada tipo de cadeia pesada e leve, permitindo identificar exatamente qual imunoglobulina ou cadeia leve está monoclonal. A alteração na relação kappa/lambda (razão de cadeias leves livres) é um marcador sensível de monoclonalidade — quando uma cadeia predomina sobre a outra de forma desproporcional, há forte indício de produção monoclonal.

No paciente com mielodisplasia, a piora renal súbita com proteinúria pode ser causada por:

• Nefropatia por cilindros ("rim do mieloma"): as cadeias leves monoclonais precipitam nos túbulos renais, causando obstrução e lesão tubular aguda.

• Doença de depósito de cadeias leves: as cadeias leves se depositam nos glomérulos, causando proteinúria e insuficiência renal.

• Amiloidose AL: as cadeias leves se depositam como fibrilas amiloides, causando síndrome nefrótica e insuficiência renal.

A biópsia renal (alternativa E) é o padrão-ouro para confirmar o tipo de lesão glomerular, mas é um exame invasivo, com riscos (sangramento, fístula arteriovenosa) e não é o primeiro exame a "justificar" a piora — ela é indicada quando os exames não invasivos não esclarecem ou quando há dúvida diagnóstica. A proteinúria de 24h e o clearance de creatinina (alternativa D) quantificam a perda proteica e a função renal, mas não identificam a causa — são exames de acompanhamento, não de diagnóstico etiológico. A eletroforese de proteínas (alternativa C) é a triagem, mas não confirma a monoclonalidade. A imunoeletroforese com imunofixação (alternativas A e B) é o exame que confirma e caracteriza a gamopatia monoclonal — e a alteração na relação kappa/lambda (B) é o achado que justifica a piora, pois indica a presença de cadeia leve monoclonal nefrotóxica.

A alternativa A (aumento da cadeia gama) é um achado inespecífico: a gamopatia monoclonal pode estar presente sem aumento da gamaglobulina total (como no caso de cadeias leves isoladas, que migram na região beta ou gama, mas não formam pico evidente). A imunofixação com alteração da relação kappa/lambda (B) é o achado específico que confirma a monoclonalidade e explica a piora renal.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A imunoeletroforese com imunofixação e aumento da cadeia gama é um achado inespecífico. O aumento da gamaglobulina pode ocorrer em diversas condições (inflamação crônica, cirrose, infecções) e não confirma a presença de um componente monoclonal. Em pacientes com mielodisplasia e piora renal, o que importa é a detecção de cadeia leve monoclonal (kappa ou lambda), que se manifesta pela alteração da relação entre elas — não pelo aumento da cadeia gama total.

Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A imunoeletroforese com imunofixação mostrando alteração na relação das cadeias kappa/lambda é o exame que justifica a piora renal. Essa alteração indica a presença de uma cadeia leve monoclonal (proteína de Bence Jones), que é nefrotóxica e causa lesão tubular ou glomerular — explicando a piora súbita da função renal e o aumento da proteinúria em paciente com mielodisplasia (que pode evoluir com discrasia de células plasmáticas).

Alternativa C — ❌ Incorreta

A eletroforese de proteínas é o exame de triagem: ela pode revelar um pico monoclonal, mas não identifica o tipo de cadeia (kappa ou lambda) nem confirma a monoclonalidade. Em casos de cadeias leves isoladas, a eletroforese pode até ser normal ou mostrar apenas um discreto aumento — por isso, não é o exame que "justifica" a piora renal.

Alternativa D — ❌ Incorreta

O clearance de creatinina e a proteinúria de 24h quantificam a função renal e a perda proteica, mas não identificam a causa da piora. São exames de acompanhamento e estadiamento, não de diagnóstico etiológico. Eles confirmam que há piora, mas não explicam por que ela ocorreu.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A biópsia renal é o padrão-ouro para confirmar o tipo de lesão glomerular (nefropatia por cilindros, amiloidose, doença de depósito de cadeias leves), mas é um exame invasivo, com riscos, e não é o primeiro passo para "justificar" a piora. Antes da biópsia, deve-se investigar a causa com exames não invasivos — como a imunofixação sérica e urinária.

Gabarito: letra B — a imunoeletroforese com imunofixação mostrando alteração na relação das cadeias kappa/lambda é o exame que justifica a piora renal e a proteinúria em paciente com mielodisplasia, por evidenciar a presença de cadeia leve monoclonal nefrotóxica.