Questão de Medicina — Nefrologia — FGV 2025

Infecção do trato urinário na gestação: diagnóstico e conduta

Gabarito: letra A. A gestante no terceiro trimestre apresenta glicosúria, piúria, nitrito positivo e proteinúria leve, com quadro assintomático — o achado de nitrito positivo é altamente específico para bacteriúria, indicando infecção do trato urinário (ITU), cuja conduta correta é o tratamento com nitrofurantoína (macrodantina), antibiótico seguro na gestação. As demais alternativas confundem o quadro com pré-eclâmpsia, tubulopatia ou doença renal crônica, que não se justificam diante da evidência de infecção urinária.

A infecção do trato urinário é uma das intercorrências clínicas mais comuns na gestação, afetando cerca de 2% a 10% das gestantes. As alterações fisiológicas da gravidez — dilatação das vias urinárias, aumento do volume vesical, redução do tônus ureteral e aumento da taxa de filtração glomerular — favorecem a estase urinária e a ascensão bacteriana, tornando a gestante mais suscetível a bacteriúria assintomática, cistite e pielonefrite. A bacteriúria assintomática, definida pela presença de ≥10⁵ UFC/mL de um mesmo uropatógeno em urocultura, sem sintomas urinários, ocorre em 2% a 10% das gestantes e, se não tratada, evolui para pielonefrite em até 30% dos casos, com risco aumentado de parto pré-termo e baixo peso ao nascer.

O diagnóstico de ITU na gestação baseia-se na combinação de achados urinários. A piúria (leucócitos na urina) indica processo inflamatório, mas não é específica de infecção bacteriana. O nitrito positivo é o achado mais específico: resulta da redução do nitrato a nitrito por bactérias gram-negativas, especialmente Escherichia coli, e, quando presente, praticamente confirma bacteriúria significativa. A glicosúria é comum na gestação devido à redução do limiar renal de reabsorção de glicose, sendo um achado fisiológico que não indica necessariamente diabetes. A proteinúria leve (+/4+) também pode ocorrer na gestação normal, mas deve ser valorizada no contexto de pré-eclâmpsia, especialmente após 20 semanas.

No caso apresentado, a paciente está assintomática, mas apresenta nitrito positivo e piúria, o que configura bacteriúria assintomática — condição que, na gestação, deve ser sempre tratada, diferentemente do que ocorre em não gestantes. O tratamento de escolha é a nitrofurantoína (macrodantina), na dose de 100 mg a cada 12 horas, por 5 a 7 dias, por ser eficaz contra os principais uropatógenos e segura na gestação, especialmente no segundo e terceiro trimestres. Outras opções incluem amoxicilina-clavulanato, cefalexina e fosfomicina trometamol, mas a nitrofurantoína é a primeira escolha na maioria dos protocolos.

A pré-eclâmpsia é uma doença hipertensiva específica da gestação, diagnosticada após 20 semanas, caracterizada por hipertensão arterial (≥140×90 mmHg) associada a proteinúria significativa (≥300 mg/24h ou relação proteinúria/creatinúria ≥0,3) ou, na ausência de proteinúria, a disfunções orgânicas maternas ou uteroplacentárias. No caso, a paciente não apresenta hipertensão arterial, e a proteinúria é apenas leve (+/4+), o que não preenche critérios diagnósticos para pré-eclâmpsia. A tubulopatia é uma hipótese rara e não se justifica diante da evidência clara de infecção urinária. A biópsia renal pós-parto seria indicada apenas se houvesse suspeita de glomerulonefrite ou doença renal parenquimatosa, o que não é o caso. A conduta conservadora, aguardando o parto, é inadequada, pois a bacteriúria assintomática não tratada na gestação está associada a complicações maternas e fetais.

A pegadinha desta questão está em não reconhecer o nitrito positivo como marcador de infecção urinária e, em vez disso, valorizar a proteinúria e a glicosúria como indicativos de pré-eclâmpsia ou tubulopatia. A banca explora a associação automática entre proteinúria na gestação e pré-eclâmpsia, mas esquece que o nitrito positivo é um achado quase patognomônico de bacteriúria, que deve ser tratada independentemente da presença de sintomas.

Alternativa A — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A alternativa correta é iniciar macrodantina. A paciente apresenta bacteriúria assintomática, evidenciada pelo nitrito positivo e piúria, condição que na gestação deve ser tratada para prevenir pielonefrite e complicações perinatais. A nitrofurantoína é o antibiótico de primeira escolha, segura no segundo e terceiro trimestres, com boa cobertura para os uropatógenos mais comuns, especialmente E. coli.

Alternativa B — ❌ Incorreta

Iniciar investigação para pré-eclâmpsia está incorreto. A pré-eclâmpsia é diagnosticada após 20 semanas por hipertensão arterial associada a proteinúria significativa ou disfunções orgânicas. A paciente não apresenta hipertensão arterial, e a proteinúria é apenas leve (+/4+), não preenchendo critérios diagnósticos. O nitrito positivo aponta claramente para infecção urinária, não para doença hipertensiva.

Alternativa C — ❌ Incorreta

Iniciar investigação para tubulopatia está incorreto. A glicosúria na gestação é fisiológica, decorrente da redução do limiar renal de reabsorção de glicose, e não indica necessariamente tubulopatia. A presença de nitrito positivo e piúria é muito mais sugestiva de infecção urinária, que deve ser tratada, não investigada como doença tubular.

Alternativa D — ❌ Incorreta

Aguardar o parto e programar biópsia renal está incorreto. A biópsia renal é indicada apenas em casos de suspeita de glomerulonefrite ou doença renal parenquimatosa, o que não se aplica a esta paciente. A bacteriúria assintomática deve ser tratada imediatamente, não adiada até o parto, pois o risco de pielonefrite e complicações é significativo.

Alternativa E — ❌ Incorreta

Manter conduta conservadora, pois essas alterações são comuns nesse período de gravidez está incorreto. Embora a glicosúria e a proteinúria leve possam ser fisiológicas na gestação, o nitrito positivo não é um achado normal e indica bacteriúria significativa. A bacteriúria assintomática na gestação deve ser sempre tratada, pois a conduta conservadora aumenta o risco de pielonefrite, parto pré-termo e baixo peso ao nascer.

Gabarito: letra A