Residência Médica - Cirurgia Geral (Cir Ap Digestivo, Urologia, Cir do Trauma, Cir Oncológica, Cir Plástica, Cir Vascular, Coloproctologia, Mastologia)
Um homem de 59 anos, portador de DPOC grave, encontra-se entubado há 14 dias em UTI após sepse pulmonar, sem previsão de extubação precoce. O cirurgião é solicitado para realizar uma traqueostomia eletiva à beira do leito. O paciente apresenta estabilidade hemodinâmica, PEEP moderada (8 cm H₂O) e bom controle de oxigenação.Considerando as recomendações técnicas e de segurança, das condutas descritas a seguir, a mais correta quanto à execução do procedimento é
Ainterromper completamente a ventilação durante a confecção do orifício traqueal, para evitar escape de ar e risco de enfisema subcutâneo.
Brealizar incisão vertical ampla desde a fúrcula esternal até o 1º anel traqueal, dissecando cegamente até o lúmen.
Crealizar incisão horizontal entre o 3º e 4º anel traqueal, com identificação prévia do istmo da tireoide, mantendo o tubo orotraqueal parcialmente insuflado e recuado sob visão direta.
Descolher sempre a traqueostomia percutânea guiada por broncoscopia, independentemente da anatomia do pescoço e da experiência da equipe.
Einserir a cânula após secção do primeiro anel traqueal, acima da cartilagem cricoide, garantindo menor distância até a glote.
Revelar gabarito e comentário▾
GabaritoC — realizar incisão horizontal entre o 3º e 4º anel traqueal, com identificação prévia do istmo da tireoide, mantendo o tubo orotraqueal parcialmente insuflado e recuado sob visão direta.
Comentário gerado por IA. É um apoio ao estudo, ancorado em fontes, mas pode conter imprecisões — confira sempre na fonte oficial (lei, súmula, edital e gabarito da banca). Encontrou um erro? Use “Reportar”.
Traqueostomia eletiva à beira do leito: técnica cirúrgica segura
Gabarito: letra C. A conduta mais correta é realizar incisão horizontal entre o 3º e 4º anel traqueal, com identificação prévia do istmo da tireoide, mantendo o tubo orotraqueal parcialmente insuflado e recuado sob visão direta — essa é a técnica cirúrgica aberta clássica, que respeita os planos anatômicos, evita lesões de estruturas nobres e garante a via aérea durante todo o procedimento. As demais alternativas descrevem manobras perigosas ou contraindicações absolutas, como interromper a ventilação, dissecar cegamente ou seccionar o primeiro anel traqueal.
A traqueostomia é um procedimento cirúrgico que cria uma abertura na traqueia para estabelecer uma via aérea definitiva, indicada em pacientes que necessitam de ventilação mecânica prolongada (geralmente após 7 a 14 dias de intubação), como no caso do paciente com DPOC grave e sepse pulmonar. O procedimento pode ser realizado por técnica cirúrgica aberta ou percutânea, e a escolha depende da anatomia do paciente, da experiência da equipe e da disponibilidade de recursos. A técnica cirúrgica aberta, descrita na alternativa C, é a mais tradicional e segura, pois permite a identificação de todas as estruturas anatômicas sob visão direta.
A técnica cirúrgica aberta envolve uma incisão na pele, geralmente horizontal, na região entre a cartilagem cricoide e a fúrcula esternal. Após a incisão da pele, o cirurgião identifica e afasta as estruturas da linha média, incluindo o istmo da tireoide, que deve ser identificado e, se necessário, afastado ou dividido para expor a traqueia. A incisão traqueal é feita entre o 3º e 4º anel traqueal, e o tubo orotraqueal é recuado sob visão direta, mantendo-o parcialmente insuflado para garantir a ventilação durante o procedimento. Essa abordagem minimiza o risco de lesões vasculares, nervosas e de estruturas adjacentes, além de reduzir a incidência de complicações como enfisema subcutâneo e pneumotórax.
A escolha entre traqueostomia cirúrgica aberta e percutânea é um ponto importante. A percutânea, guiada por broncoscopia, é uma técnica minimamente invasiva, mas não é indicada em todos os casos. A anatomia do pescoço, a presença de coagulopatia, a experiência da equipe e a disponibilidade de broncoscopia são fatores que influenciam a decisão. Em pacientes com pescoço curto, obesidade ou anatomia desfavorável, a técnica aberta pode ser mais segura. Além disso, a percutânea requer a presença de broncoscopia e equipe treinada, o que nem sempre está disponível à beira do leito.
A alternativa C é a mais correta porque descreve a técnica cirúrgica aberta de forma completa e segura, incluindo a identificação do istmo da tireoide, a incisão horizontal entre o 3º e 4º anel traqueal e o manejo adequado do tubo orotraqueal. Esses são os passos essenciais para realizar o procedimento com segurança, minimizando riscos e complicações. As demais alternativas apresentam erros técnicos graves, como interromper a ventilação, dissecar cegamente, seccionar o primeiro anel traqueal ou escolher a técnica percutânea sem considerar a anatomia e a experiência da equipe.
A pegadinha da banca está em explorar a confusão entre a técnica cirúrgica aberta e a percutânea, além de testar o conhecimento sobre os pontos anatômicos corretos para a incisão traqueal. O candidato deve lembrar que a incisão traqueal é feita entre o 3º e 4º anel, e não no primeiro anel ou acima da cricoide, e que a identificação do istmo da tireoide é fundamental para evitar sangramentos. Além disso, a ventilação deve ser mantida durante o procedimento, com o tubo parcialmente insuflado e recuado sob visão direta, para garantir a oxigenação do paciente.
1Incisão horizontal (3º–4º anel)
2Identificar istmo da tireoide
3Recuar tubo sob visão direta
4Manter tubo parcialmente insuflado
5Inserir cânula
LEVEL · soulevel.com.br
Alternativa A — ❌ Incorreta
Interromper completamente a ventilação durante a confecção do orifício traqueal é uma conduta perigosa e desnecessária. O paciente está em ventilação mecânica e depende dela para manter a oxigenação; interrompê-la completamente pode levar a hipoxemia grave, parada cardiorrespiratória e outras complicações. A técnica correta mantém o tubo orotraqueal parcialmente insuflado e recuado sob visão direta, garantindo a ventilação durante o procedimento. O risco de enfisema subcutâneo é minimizado com a técnica adequada, não com a interrupção da ventilação.
Alternativa B — ❌ Incorreta
A incisão vertical ampla desde a fúrcula esternal até o 1º anel traqueal, com dissecção cega até o lúmen, é uma técnica inadequada e perigosa. A incisão vertical ampla aumenta o risco de lesões vasculares, nervosas e de estruturas adjacentes, além de resultar em uma cicatriz mais extensa. A dissecção cega é contraindicada, pois não permite a identificação das estruturas anatômicas e aumenta o risco de lesões iatrogênicas. A técnica correta utiliza uma incisão horizontal, geralmente entre o 1º e 2º anel ou entre o 3º e 4º anel, com dissecção cuidadosa e identificação das estruturas sob visão direta.
Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO
A alternativa C descreve a técnica cirúrgica aberta clássica e segura para traqueostomia. A incisão horizontal entre o 3º e 4º anel traqueal é o local mais adequado, pois evita lesões na cartilagem cricoide e no primeiro anel traqueal, que são estruturas importantes para a estabilidade da via aérea. A identificação prévia do istmo da tireoide é fundamental para evitar sangramentos e lesões, e o tubo orotraqueal deve ser mantido parcialmente insuflado e recuado sob visão direta para garantir a ventilação durante o procedimento. Essa técnica minimiza riscos e complicações, sendo a conduta mais correta.
Alternativa D — ❌ Incorreta
A traqueostomia percutânea guiada por broncoscopia é uma técnica válida, mas não deve ser escolhida sempre, independentemente da anatomia do pescoço e da experiência da equipe. A escolha da técnica deve ser individualizada, considerando a anatomia do paciente, a presença de coagulopatia, a experiência da equipe e a disponibilidade de broncoscopia. Em pacientes com anatomia desfavorável, como pescoço curto ou obesidade, a técnica aberta pode ser mais segura. Além disso, a percutânea requer treinamento específico e broncoscopia, que nem sempre estão disponíveis à beira do leito.
Alternativa E — ❌ Incorreta
Inserir a cânula após secção do primeiro anel traqueal, acima da cartilagem cricoide, é uma técnica incorreta e perigosa. A secção do primeiro anel traqueal ou a incisão acima da cricoide pode levar a lesões na cartilagem cricoide, que é a única estrutura anelar completa da via aérea, e causar estenose subglótica, uma complicação grave. A incisão traqueal deve ser feita entre o 3º e 4º anel traqueal, evitando a cricoide e o primeiro anel, para preservar a integridade da via aérea e minimizar o risco de complicações.