Residência Médica - Cirurgia Geral (Cir Ap Digestivo, Urologia, Cir do Trauma, Cir Oncológica, Cir Plástica, Cir Vascular, Coloproctologia, Mastologia)
Um paciente de 63 anos, portador de aneurisma da aorta abdominal infrarrenal de 6,8 cm, é admitido para correção cirúrgica eletiva aberta.O cirurgião-chefe discute com a equipe residente a escolha da melhor via de acesso para proporcionar exposição adequada da aorta infrarrenal, controle vascular proximal e distal seguro, além de menor taxa de complicações respiratórias e de ferida operatória.Das abordagens cirúrgicas descritas abaixo, a mais apropriada para esse caso será
Aincisão mediana supra e infraumbilical, estendendo-se do apêndice xifoide ao púbis.
Bincisão subcostal direita estendida para o flanco, tipo Kocher.
Cincisão transversa infraumbilical bilateral, tipo Pfannenstiel.
Dincisão paramediana esquerda, paralela à linha alba.
Eincisão retroperitoneal oblíqua esquerda, do 10º espaço intercostal à crista ilíaca.
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GabaritoA — incisão mediana supra e infraumbilical, estendendo-se do apêndice xifoide ao púbis.
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Aneurisma de aorta abdominal infrarrenal: via de acesso cirúrgico
Gabarito: letra A. Para correção eletiva aberta de aneurisma de aorta abdominal (AAA) infrarrenal, a incisão mediana xifopúbica (supra e infraumbilical) é a via de acesso mais apropriada, pois oferece exposição ampla e direta da aorta infrarrenal, permite controle vascular proximal e distal seguro e está associada a menor taxa de complicações respiratórias e de ferida operatória quando comparada às demais opções listadas. Essa é a abordagem clássica e preferencial na cirurgia aberta do AAA, conforme a técnica cirúrgica padrão.
O aneurisma de aorta abdominal é uma dilatação focal e permanente da aorta, que ocorre mais comumente no segmento infrarrenal. Quando atinge diâmetro ≥ 5,5 cm em homens (ou ≥ 5,0 cm em mulheres), ou quando há crescimento rápido (> 0,5 cm em 6 meses) ou sintomas, a correção cirúrgica está indicada. No caso apresentado, o aneurisma tem 6,8 cm, claramente acima do limiar cirúrgico, justificando a abordagem eletiva.
A cirurgia aberta convencional para AAA infrarrenal pode ser realizada por duas vias principais: a transperitoneal (acesso anterior) e a retroperitoneal (acesso lateral). A via transperitoneal, com incisão mediana xifopúbica, é a mais utilizada e ensinada como padrão, pois proporciona excelente exposição de toda a aorta abdominal, das artérias ilíacas e permite o acesso a ambas as artérias renais e à artéria mesentérica inferior, facilitando o controle vascular proximal (logo abaixo das artérias renais) e distal (nas ilíacas). Além disso, a incisão mediana é rápida de abrir e fechar, causa menos lesão muscular e, por não seccionar músculos da parede abdominal, está associada a menor dor e complicações respiratórias no pós-operatório, especialmente em pacientes com doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC), comum nessa faixa etária.
A via retroperitoneal (incisão oblíqua esquerda, do 10º espaço intercostal à crista ilíaca) é uma alternativa que pode ser vantajosa em casos selecionados, como em pacientes com abdome hostil (cirurgias prévias, aderências), obesidade mórbida, ou quando há necessidade de exposição da aorta supra-renal ou visceral. No entanto, não é a via de escolha padrão para AAA infrarrenal eletivo, pois oferece exposição limitada da artéria ilíaca direita e do rim direito, e pode estar associada a maior incidência de hérnia incisional e dor crônica no flanco. A questão pede a via "mais apropriada" para o caso, e a incisão mediana é a resposta clássica e mais aceita.
A escolha da via de acesso deve considerar a anatomia do aneurisma, a experiência do cirurgião e as comorbidades do paciente. No entanto, para a maioria dos casos de AAA infrarrenal, a incisão mediana xifopúbica é a abordagem de escolha, pois atende aos requisitos de exposição adequada, controle vascular seguro e menor morbidade respiratória e de ferida operatória, como mencionado no enunciado.
A pegadinha desta questão está em reconhecer que a incisão mediana é a via padrão para AAA infrarrenal, e não as incisões transversas ou paramedianas, que são mais utilizadas em outros contextos cirúrgicos. O candidato pode ser tentado a escolher a incisão retroperitoneal oblíqua esquerda por ser uma alternativa "moderna", mas a questão pede a via mais apropriada para o caso descrito, e a mediana é a mais consagrada.
A incisão mediana supra e infraumbilical, estendendo-se do apêndice xifoide ao púbis (xifopúbica), é a via de acesso clássica e mais apropriada para correção aberta de AAA infrarrenal. Ela proporciona exposição ampla da aorta infrarrenal, permitindo controle proximal (abaixo das artérias renais) e distal (nas ilíacas) seguro. Além disso, por ser uma incisão vertical na linha alba, não secciona músculos da parede abdominal, o que está associado a menor dor, menor comprometimento respiratório e menor taxa de complicações de ferida operatória, conforme o enunciado. É a abordagem padrão-ouro na cirurgia aberta do AAA.
Alternativa B — ❌ Incorreta
A incisão subcostal direita estendida para o flanco, tipo Kocher, é utilizada para acesso ao fígado, vias biliares e duodeno, não sendo adequada para exposição da aorta infrarrenal, que se localiza na linha média e à esquerda. Além disso, essa incisão secciona músculos (oblíquo externo, oblíquo interno e transverso), o que aumenta a morbidade respiratória e de ferida operatória, contrariando os objetivos do enunciado.
Alternativa C — ❌ Incorreta
A incisão transversa infraumbilical bilateral, tipo Pfannenstiel, é uma incisão transversa baixa, utilizada principalmente em cirurgias ginecológicas e obstétricas (como cesariana), pois oferece acesso à pelve. Ela não proporciona exposição adequada da aorta infrarrenal, que se localiza acima do umbigo, e não permite controle vascular proximal seguro. Portanto, é totalmente inadequada para o caso.
Alternativa D — ❌ Incorreta
A incisão paramediana esquerda, paralela à linha alba, é uma incisão vertical que pode ser utilizada para acesso a estruturas do flanco esquerdo, como cólon descendente e baço. No entanto, ela não oferece a mesma exposição da aorta infrarrenal que a incisão mediana, e pode estar associada a maior risco de lesão de nervos e vasos epigástricos, além de maior taxa de hérnia incisional. Não é a via de escolha para AAA infrarrenal.
Alternativa E — ❌ Incorreta
A incisão retroperitoneal oblíqua esquerda, do 10º espaço intercostal à crista ilíaca, é uma via de acesso lateral que pode ser utilizada em casos selecionados de AAA, como em pacientes com abdome hostil ou obesidade. No entanto, não é a via mais apropriada para o caso descrito, pois oferece exposição limitada da artéria ilíaca direita e do rim direito, e pode estar associada a maior incidência de complicações respiratórias (por envolver o tórax) e de dor crônica no flanco. A questão pede a via mais apropriada, e a mediana é a mais consagrada.