Residência Médica - Cirurgia Geral (Cir Ap Digestivo, Urologia, Cir do Trauma, Cir Oncológica, Cir Plástica, Cir Vascular, Coloproctologia, Mastologia)
Homem de 35 anos, vítima de acidente automobilístico, chega em choque hipovolêmico classe IV. Após reposição inicial de fluidos, apresenta acidose metabólica grave (pH 7,1), hipotermia (34 C) e sangramento difuso.Nesse caso, a seguinte complicação está presente:
Asepse grave.
Bchoque neurogênico.
Csíndrome de resposta inflamatória sistêmica (SIRS).
Dsíndrome de compartimento abdominal.
Etríade letal do trauma (acidose, hipotermia e coagulopatia).
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GabaritoE — tríade letal do trauma (acidose, hipotermia e coagulopatia).
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Tríade letal do trauma: acidose, hipotermia e coagulopatia
Gabarito: letra E. O paciente apresenta os três componentes clássicos da tríade letal do trauma — acidose metabólica grave (pH 7,1), hipotermia (34 °C) e sangramento difuso (coagulopatia) —, condição que perpetua o sangramento e aumenta a mortalidade. A alternativa E nomeia exatamente essa combinação, enquanto as demais descrevem complicações que não se encaixam no quadro apresentado.
A tríade letal do trauma é um conceito central no atendimento ao politraumatizado. Ela descreve a interação viciosa entre três alterações fisiopatológicas que se retroalimentam: a acidose metabólica, consequência da hipoperfusão e do metabolismo anaeróbio; a hipotermia, que compromete a função plaquetária e a cascata de coagulação; e a coagulopatia, que agrava o sangramento, piorando a hipovolemia e, consequentemente, a acidose e a hipotermia. Esse ciclo é conhecido como a "tríade da morte" e exige intervenção agressiva e precoce.
No contexto do trauma, a coagulopatia pode ser induzida pelo próprio trauma (coagulopatia aguda do trauma) ou agravada pela ressuscitação volêmica com cristaloides, que dilui os fatores de coagulação e promove hipotermia. A reposição volêmica inicial, embora necessária, deve ser cautelosa — volumes superiores a 1.000 mL de cristaloide estão associados a piores desfechos, como descrito no ATLS e em diretrizes de reanimação hemostática. A abordagem moderna prioriza a reanimação com controle de danos (damage control resuscitation), com transfusão de hemocomponentes na proporção 1:1:1 e uso precoce de ácido tranexâmico, visando quebrar o ciclo da tríade letal.
A distinção entre a tríade letal e outras complicações é essencial. A SIRS (síndrome da resposta inflamatória sistêmica) é uma resposta inflamatória generalizada que pode ocorrer no trauma grave, mas não é definida pela tríade acidose-hipotermia-coagulopatia; ela se manifesta por critérios como febre ou hipotermia, taquicardia, taquipneia e alterações leucocitárias. A sepse grave é uma SIRS associada a infecção, com disfunção orgânica — não há evidência de infecção no caso. O choque neurogênico decorre de lesão medular, com perda do tônus simpático, e cursa com bradicardia e vasodilatação, não com sangramento difuso. A síndrome do compartimento abdominal é uma complicação tardia, caracterizada por aumento da pressão intra-abdominal, e não se manifesta imediatamente com acidose, hipotermia e coagulopatia.
A pegadinha da banca está em oferecer alternativas que são complicações reais do trauma grave, mas que não correspondem ao quadro descrito. O candidato que não conhece a tríade letal pode se confundir com a SIRS, que também envolve hipotermia e alterações sistêmicas. No entanto, a presença simultânea de acidose grave, hipotermia e sangramento difuso é patognomônica da tríade letal.
Guarde o tripé: acidose + hipotermia + coagulopatia = tríade letal. É exatamente esse conjunto que as alternativas tentam desviar, oferecendo complicações que compartilham um ou dois elementos, mas não os três.
A sepse grave é uma disfunção orgânica secundária a uma resposta inflamatória sistêmica a uma infecção. No caso, não há foco infeccioso identificado, e o quadro é agudo, imediatamente após o trauma. A sepse é uma complicação tardia, que pode surgir dias após o trauma, mas não se manifesta com acidose, hipotermia e coagulopatia na chegada. A banca tenta confundir com a resposta inflamatória sistêmica, mas a sepse exige infecção, ausente aqui.
Alternativa B — ❌ Incorreta
O choque neurogênico ocorre por lesão medular alta, com perda do tônus simpático, resultando em vasodilatação e bradicardia. O paciente do caso está em choque hipovolêmico (classe IV), com taquicardia esperada, e não há menção a lesão medular. A hipotermia e a acidose não são características do choque neurogênico, que cursa com pele quente e seca, ao contrário da pele fria e pálida do choque hipovolêmico.
Alternativa C — ❌ Incorreta
A SIRS (síndrome da resposta inflamatória sistêmica) é definida por critérios como temperatura < 36 °C ou > 38 °C, frequência cardíaca > 90 bpm, frequência respiratória > 20 irpm ou PaCO2 < 32 mmHg, e leucócitos > 12.000 ou < 4.000/mm³. O paciente tem hipotermia, mas a SIRS é uma resposta inflamatória que pode ocorrer no trauma, porém não é a complicação específica descrita. A tríade letal é uma entidade distinta, focada na coagulopatia e na perpetuação do sangramento, não apenas na resposta inflamatória.
Alternativa D — ❌ Incorreta
A síndrome do compartimento abdominal é caracterizada por aumento da pressão intra-abdominal, levando a disfunção orgânica. Ela é uma complicação que pode ocorrer após reanimação volêmica agressiva ou lesões abdominais, mas não se manifesta com acidose, hipotermia e coagulopatia de forma aguda. O quadro descrito é de choque hemorrágico com tríade letal, não de hipertensão intra-abdominal.
Alternativa E — ✅ Correta ⟵ GABARITO
A tríade letal do trauma é a combinação de acidose metabólica, hipotermia e coagulopatia, que se retroalimentam e aumentam a mortalidade. O paciente apresenta exatamente esses três elementos: pH 7,1 (acidose grave), temperatura de 34 °C (hipotermia) e sangramento difuso (coagulopatia). Essa tríade é uma das principais causas de morte evitável no trauma e exige reanimação hemostática imediata, com controle cirúrgico do sangramento e reposição de hemocomponentes.
NÃO CAIA NESSA!
A banca oferece a SIRS (alternativa C) como distrator, pois a hipotermia é um dos critérios de SIRS. No entanto, a SIRS não inclui a coagulopatia, e o quadro descrito é a tríade letal, que é uma entidade específica do trauma. Fique atento: a presença simultânea de acidose, hipotermia e sangramento difuso aponta para a tríade letal, não para SIRS.
PEGA ESSA DICA!
Para memorizar a tríade letal, lembre-se do mnemônico AHC (Acidose, Hipotermia, Coagulopatia). Na prova, ao ver um politraumatizado com esses três achados, a resposta é tríade letal. Compare com a SIRS, que exige critérios inflamatórios, e com a sepse, que exige infecção.