Questão de Medicina — Cirurgia Geral — FGV 2025

Cirurgia bariátrica: escolha da técnica em paciente com DRGE e esôfago de Barrett

Gabarito: letra B. Em paciente com obesidade grave (IMC 39 kg/m²), diabetes mellitus tipo 2 de difícil controle e doença do refluxo gastroesofágico severa com esôfago de Barrett, o by-pass gástrico em Y de Roux é a técnica de escolha, pois combina excelente controle metabólico com tratamento efetivo do refluxo — a gastrectomia vertical (sleeve), ao contrário, pode piorar o refluxo. Essa é a lógica que decide a questão.

A cirurgia bariátrica moderna não é apenas um procedimento de perda de peso: é uma ferramenta de tratamento de comorbidades. As técnicas dividem-se em três grandes grupos: restritivas (reduzem a capacidade gástrica), disabsortivas (reduzem a absorção de nutrientes) e mistas (combinam restrição e má absorção). O by-pass gástrico em Y de Roux (BGYR) é o representante clássico das mistas: cria-se uma pequena bolsa gástrica (restrição) e um desvio do trânsito alimentar para uma alça jejunal em Y (componente disabsortivo). A gastrectomia vertical (sleeve) é puramente restritiva — remove-se cerca de 80% do estômago, deixando um tubo estreito. A banda gástrica ajustável é um anel que estrangula o estômago, também restritiva. O balão intragástrico é um dispositivo endoscópico temporário. O switch duodenal é uma técnica mista mais agressiva, com componente disabsortivo maior.

A escolha entre as técnicas depende do perfil do paciente. No caso apresentado, dois fatores pesam fortemente: o diabetes mellitus tipo 2 grave (em uso de múltiplos fármacos) e a DRGE severa com esôfago de Barrett. Para o DM2, as técnicas mistas (BGYR e switch duodenal) são superiores às restritivas puras na indução de remissão — o BGYR, após 5 anos, reduz a HbA1c em cerca de 2,1 pontos percentuais e leva à remissão do diabetes em 31 a 37% dos casos, enquanto a sleeve alcança remissão de apenas 23%. Para a DRGE, o BGYR é o grande trunfo: a pequena bolsa gástrica produz menos ácido e o desvio em Y reduz o refluxo, sendo inclusive indicado como tratamento cirúrgico da DRGE em obesos. A sleeve, por outro lado, ao ressecar a curvatura maior e reduzir a complacência gástrica, aumenta a pressão intragástrica e pode piorar ou até induzir refluxo — contraindicação relativa em pacientes com DRGE severa e esôfago de Barrett, que já têm risco aumentado de adenocarcinoma esofágico.

A banda gástrica ajustável, embora reversível, tem perda de peso menor (13% do peso original em 1 ano) e não trata o refluxo de forma eficaz. O balão intragástrico é temporário e não é indicado como tratamento definitivo da obesidade grave com comorbidades. O switch duodenal, apesar de excelente para DM2, é uma cirurgia mais complexa, com maior morbidade e risco de desnutrição, e não é a primeira escolha quando o BGYR atende às necessidades — além de não ser a técnica padrão para o manejo da DRGE.

A pegadinha da questão está em reconhecer que, embora a sleeve seja uma técnica popular e eficaz para perda de peso, ela é desfavorável na presença de DRGE severa. O candidato que pensa apenas no DM2 pode escolher a sleeve; o que pensa apenas na DRGE pode escolher a fundoplicatura (que não é opção aqui). A resposta correta exige integrar as duas comorbidades e saber que o BGYR é a técnica que trata ambas simultaneamente.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A gastrectomia vertical (sleeve) é uma técnica restritiva eficaz para perda de peso e melhora do DM2, mas é contraindicada ou desaconselhada em pacientes com DRGE severa e esôfago de Barrett. A ressecção da curvatura maior reduz a complacência gástrica e aumenta a pressão intragástrica, o que pode piorar o refluxo e expor o esôfago de Barrett a mais dano ácido, aumentando o risco de progressão para displasia e adenocarcinoma. A banca explora exatamente essa confusão: o aluno que foca apenas no DM2 escolhe a sleeve, ignorando o refluxo.

Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO

O by-pass gástrico em Y de Roux é a técnica de escolha neste caso por dois motivos: (1) é superior às técnicas restritivas na remissão do DM2 — reduz a HbA1c em cerca de 2,1 pontos percentuais e remite o diabetes em 31 a 37% dos casos em 5 anos; (2) é eficaz no tratamento da DRGE, pois a pequena bolsa gástrica produz menos ácido e o desvio em Y reduz o refluxo gastroesofágico, protegendo o esôfago de Barrett. É a técnica que trata simultaneamente as duas comorbidades principais do paciente.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A banda gástrica ajustável é uma técnica puramente restritiva, reversível, mas com perda de peso menor (13% do peso original em 1 ano, 11% em 5 anos) e eficácia limitada no tratamento da DRGE. Não é a melhor opção para um paciente com DM2 grave e esôfago de Barrett, pois não oferece o controle metabólico nem o efeito antirrefluxo do BGYR.

Alternativa D — ❌ Incorreta

O balão intragástrico endoscópico é um dispositivo temporário (permanece cerca de 6 meses) e de caráter restritivo, indicado para perda de peso moderada em pacientes com IMC menor ou como ponte para cirurgia definitiva. Não é tratamento definitivo para obesidade grave (IMC 39) com comorbidades como DM2 e DRGE severa, e não tem efeito sobre o refluxo ou o esôfago de Barrett.

Alternativa E — ❌ Incorreta

O switch duodenal com derivação biliopancreática é uma técnica mista com grande componente disabsortivo, excelente para DM2, mas é uma cirurgia mais complexa e com maior morbidade (risco de desnutrição, deficiências vitamínicas, diarreia). Não é a primeira escolha quando o BGYR atende às necessidades do paciente, e não é a técnica padrão para o manejo da DRGE. A relação risco-benefício favorece o BGYR.

Gabarito: letra B