Questão de Medicina — Cirurgia Geral — FGV 2025

Hérnia inguinal encarcerada com estrangulamento: conduta de emergência

Gabarito: letra E. O quadro descrito — mulher idosa, obesa, com dor abdominal súbita, abaulamento inguinal irreduzível, náuseas, vômitos e abdome distendido e doloroso — é de hérnia inguinal encarcerada com sinais de estrangulamento, uma emergência cirúrgica. A conduta imediata é a laparotomia/laparoscopia de urgência para herniorrafia e possível ressecção intestinal, pois o atraso leva à isquemia irreversível, perfuração e sepse. As demais condutas (tomografia, redução manual prolongada, antibioticoterapia isolada ou observação) retardam o tratamento definitivo e aumentam a morbimortalidade.

A hérnia da parede abdominal é a protrusão de um órgão ou tecido através de um defeito na parede que o contém. Na região inguinal, é a mais comum. O grande risco não é a hérnia em si, mas suas complicações: encarceramento (quando o conteúdo não retorna espontaneamente à cavidade) e estrangulamento (quando há comprometimento vascular do conteúdo, levando à isquemia). O estrangulamento é uma emergência: o intestino estrangulado sofre necrose em poucas horas, podendo perfurar e causar peritonite e sepse. A clínica clássica de estrangulamento inclui dor súbita e intensa, hérnia irreduzível e tensa, sinais de obstrução intestinal (náuseas, vômitos, distensão, parada de eliminação de gases e fezes) e, nos casos avançados, toxemia e flogose local. A obesidade é fator de risco para hérnias e também para complicações, pois dificulta o diagnóstico e a redução.

A conduta diante de uma hérnia encarcerada depende da presença ou não de estrangulamento. Se não há sinais de sofrimento vascular, pode-se tentar a redução manual (taxa) com o paciente em posição de Trendelenburg e sedação, seguida de cirurgia eletiva. Porém, quando há suspeita de estrangulamento — dor súbita, toxemia, sinais de obstrução ou peritonite —, a redução manual é contraindicada, pois pode reduzir um intestino já necrótico para dentro da cavidade, mascarando o quadro e levando a peritonite. Nesse cenário, a conduta é cirúrgica imediata. A tomografia pode ser útil em casos duvidosos, mas nunca deve atrasar a cirurgia quando há sinais claros de estrangulamento. A antibioticoterapia é adjuvante, não substitui a cirurgia. A observação com analgesia é perigosa, pois o quadro pode evoluir para perfuração e sepse.

A distinção central que decide esta questão é entre hérnia encarcerada redutível (conduta: tentativa de redução e cirurgia eletiva) e hérnia estrangulada (conduta: cirurgia de emergência). Os sinais de estrangulamento no enunciado — dor súbita, irreducibilidade, vômitos, distensão e dor abdominal difusa — são inequívocos. A banca explora exatamente essa fronteira: o aluno que não reconhece o estrangulamento opta por condutas conservadoras ou diagnósticas, que são inadequadas. A regra de ouro é: hérnia encarcerada + sinais de estrangulamento = cirurgia imediata, sem exames que atrasem o tratamento.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Solicitar tomografia para avaliar o conteúdo herniário é um erro porque, na vigência de sinais claros de estrangulamento, a cirurgia não deve ser adiada para exames de imagem. A tomografia pode ser útil em casos duvidosos (por exemplo, para diferenciar de outras causas de abdome agudo), mas aqui o diagnóstico é clínico e a conduta é cirúrgica imediata. O exame de imagem apenas retardaria o tratamento, aumentando o risco de necrose intestinal e sepse.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A redução manual prolongada é contraindicada quando há suspeita de estrangulamento. Reduzir um intestino já isquêmico ou necrótico para a cavidade abdominal pode mascarar a peritonite e levar a complicações graves. A redução manual só é aceitável em hérnias encarceradas sem sinais de sofrimento vascular, e mesmo assim deve ser feita com cuidado e seguida de cirurgia eletiva. No caso descrito, com dor súbita, vômitos e abdome distendido, a tentativa de redução é perigosa e inadequada.

Alternativa C — ❌ Incorreta

Iniciar antibioticoterapia e observação clínica é conduta insuficiente e perigosa. A antibioticoterapia é um adjuvante no tratamento da sepse abdominal, mas não trata a causa — o intestino estrangulado. A observação clínica, sem intervenção, permite a progressão da isquemia para necrose, perfuração e peritonite. Em uma hérnia estrangulada, a única conduta que resolve é a cirurgia de emergência. Antibióticos não revertem a isquemia intestinal.

Alternativa D — ❌ Incorreta

Indicar observação hospitalar com analgesia é igualmente inadequado. A analgesia pode mascarar a evolução do quadro, e a observação sem tratamento cirúrgico permite a progressão da isquemia. O paciente apresenta sinais de estrangulamento e obstrução intestinal, que são indicações formais de cirurgia de emergência. A observação é reservada para casos de hérnia encarcerada redutível, sem sinais de sofrimento vascular, e mesmo assim com planejamento cirúrgico eletivo.

Alternativa E — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A laparotomia/laparoscopia imediata para herniorrafia e possível ressecção intestinal é a conduta correta. O quadro clínico — dor súbita, hérnia irreduzível, vômitos, distensão e dor abdominal difusa — indica estrangulamento, uma emergência cirúrgica. A cirurgia deve ser realizada o quanto antes para: (1) reduzir o conteúdo herniário, (2) avaliar a viabilidade do intestino, (3) ressecar o segmento necrótico se necessário, e (4) corrigir o defeito da parede (herniorrafia). O atraso aumenta a morbimortalidade, com risco de perfuração, peritonite e sepse. A via laparoscópica ou aberta depende da experiência do cirurgião e da estabilidade do paciente, mas a urgência é a mesma.

Gabarito: letra E