Residência Médica - Cirurgia Geral (Cir Ap Digestivo, Urologia, Cir do Trauma, Cir Oncológica, Cir Plástica, Cir Vascular, Coloproctologia, Mastologia)
Um homem de 22 anos, praticante de musculação, procura o pronto-socorro relatando abaulamento na região inguinal direita há 6 meses, que aumenta ao esforço e desaparece em repouso. Ao exame, nota-se tumoração mole, redutível, que protrui ao anel inguinal profundo durante a manobra de Valsalva.O diagnóstico mais provável e a conduta cirúrgica indicada são, respectivamente,
Ahérnia femoral – correção com técnica de McVay.
Bhérnia inguinal direta – observação clínica.
Chérnia epigástrica – ressecção com sutura primária.
Dhérnia inguinal indireta – hernioplastia com tela de Lichtenstein.
Ehérnia incisional – correção laparoscópica por TAPP.
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GabaritoD — hérnia inguinal indireta – hernioplastia com tela de Lichtenstein.
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Hérnia inguinal indireta: diagnóstico e conduta cirúrgica
Gabarito: letra D. O quadro clínico descrito — abaulamento inguinal que aumenta ao esforço, reduz à palpação e protrui pelo anel inguinal profundo à manobra de Valsalva — é clássico de hérnia inguinal indireta, e a conduta cirúrgica indicada em adulto sintomático é a hernioplastia com tela de Lichtenstein, técnica aberta sem tensão que reduz a recorrência para cerca de 1%. A alternativa D é a única que associa corretamente o tipo de hérnia à técnica cirúrgica padrão.
A hérnia inguinal é a mais comum das hérnias da parede abdominal, e sua classificação em direta ou indireta depende da relação com os vasos epigástricos inferiores. A hérnia indireta é a mais frequente em jovens e ocorre pela persistência do conduto peritoneovaginal, fazendo o saco herniário protruir pelo anel inguinal profundo, lateralmente aos vasos epigástricos, acompanhando o trajeto do funículo espermático. Já a hérnia direta é adquirida, mais comum em adultos mais velhos, e protrui pela fáscia transversalis na região do triângulo de Hesselbach, medialmente aos vasos epigástricos, sem passar pelo anel profundo. Essa distinção anatômica é o que explica o achado do exame físico: na indireta, a protrusão ocorre exatamente no anel inguinal profundo durante a manobra de Valsalva, como descrito no enunciado.
O tratamento cirúrgico é indicado para homens sintomáticos e para mulheres, sintomáticas ou não, conforme diretrizes da Sociedade Brasileira de Hérnia e Parede Abdominal. A observação clínica pode ser considerada apenas em homens assintomáticos ou com poucos sintomas e comorbidades que aumentem o risco cirúrgico — não é o caso do paciente do enunciado, que é jovem, praticante de musculação e sintomático. As técnicas com tela (prótese) são preferíveis por apresentarem recorrência próxima de 1%, contra 10 a 15% dos reparos primários sem tela. A técnica de Lichtenstein é o reparo aberto com tela mais consagrado para hérnias inguinais primárias, sendo a conduta padrão na maioria dos serviços.
As demais alternativas confundem o tipo de hérnia ou indicam condutas inadequadas. A hérnia femoral, por exemplo, é mais comum em mulheres, apresenta-se abaixo do ligamento inguinal e tem maior risco de estrangulamento, devendo ser operada com urgência — não corresponde ao quadro. A hérnia epigástrica ocorre na linha alba acima do umbigo, e a incisional, em cicatriz de cirurgia prévia. A técnica de McVay, citada na alternativa A, é um reparo primário (sem tela) utilizado para hérnias femorais e inguinais, mas não é a conduta de primeira escolha para hérnia inguinal indireta em adulto, sendo superada pela hernioplastia com tela.
A pegadinha central desta questão está em reconhecer, pelo exame físico, o tipo de hérnia e associá-lo à técnica cirúrgica correta. O candidato que decora apenas os nomes das técnicas, sem entender a anatomia e a indicação de cada uma, tende a errar. Guarde a relação: hérnia indireta em jovem → protrusão no anel inguinal profundo → Lichtenstein com tela.
Hérnia inguinal: Indireta (jovem) (Anel inguinal profundo, Lateral aos vasos epigástricos, Lichtenstein com tela); Direta (idoso) (Triângulo de Hesselbach, Medial aos vasos epigástricos, Observação se assintomático); Femoral (mulher) (Abaixo do ligamento inguinal, Alto risco de estrangulamento)
Alternativa A — ❌ Incorreta
A hérnia femoral é mais comum em mulheres, localiza-se abaixo do ligamento inguinal e apresenta maior risco de estrangulamento, devendo ser operada com urgência. O quadro descrito — protrusão no anel inguinal profundo em homem jovem — é de hérnia inguinal indireta, não femoral. Além disso, a técnica de McVay é um reparo primário (sem tela), historicamente usado para hérnias femorais e inguinais, mas não é a conduta de primeira escolha para hérnia inguinal indireta em adulto, sendo superada pela hernioplastia com tela de Lichtenstein.
Alternativa B — ❌ Incorreta
A hérnia inguinal direta é adquirida, mais comum em adultos mais velhos, e protrui medialmente aos vasos epigástricos, sem passar pelo anel inguinal profundo — o que não corresponde ao exame descrito. Além disso, a observação clínica não é indicada para homem jovem e sintomático, praticante de musculação; a diretriz indica tratamento cirúrgico para homens sintomáticos, reservando a observação para casos assintomáticos ou com risco cirúrgico elevado.
Alternativa C — ❌ Incorreta
A hérnia epigástrica ocorre na linha alba, acima da cicatriz umbilical, e não na região inguinal. O quadro descrito é de hérnia inguinal, não epigástrica. Embora a sutura primária possa ser suficiente para hérnias epigástricas de pequeno volume, essa técnica não se aplica ao caso, que exige hernioplastia com tela para hérnia inguinal.
Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO
A hérnia inguinal indireta é a mais comum em jovens e caracteriza-se pela protrusão do saco herniário pelo anel inguinal profundo, lateralmente aos vasos epigástricos — exatamente o que o exame físico demonstra. A conduta indicada é a hernioplastia com tela de Lichtenstein, técnica aberta sem tensão, que apresenta recorrência próxima de 1% e é o padrão para hérnias inguinais primárias em adultos sintomáticos.
Alternativa E — ❌ Incorreta
A hérnia incisional ocorre em cicatriz de cirurgia abdominal prévia, o que não é o caso do paciente. A correção laparoscópica por TAPP (transabdominal pré-peritoneal) é uma técnica válida para hérnias inguinais, mas não é a conduta de primeira escolha para uma hérnia inguinal primária unilateral em adulto jovem, sendo mais indicada para hérnias bilaterais ou recidivadas. A alternativa erra tanto no tipo de hérnia quanto na técnica cirúrgica.