Questão de Medicina — Gastroenterologia — FGV 2025

Hipertensão portal: diagnóstico hemodinâmico

Gabarito: letra C. O padrão-ouro para o diagnóstico hemodinâmico da hipertensão portal é o cateterismo venoso hepático com medida do gradiente de pressão portossistêmica (HVPG), pois quantifica diretamente a pressão no sistema portal, diferenciando a hipertensão portal clinicamente significativa (HVPG ≥ 10 mmHg) daquela sem risco de complicações. Os demais métodos (ultrassom com Doppler, tomografia, endoscopia e ressonância) são excelentes para detectar sinais indiretos ou complicações, mas não medem a pressão portal de forma direta e padronizada.

A hipertensão portal é definida como o aumento patológico da pressão no sistema venoso portal, geralmente acima de 5 mmHg, e é a principal complicação hemodinâmica da cirrose. No paciente do enunciado — cirrose alcoólica com esplenomegalia, ascite e varizes esofágicas — o quadro clássico de hipertensão portal já está estabelecido. O que a questão pede é o método que mede a pressão e não apenas aquele que mostra as consequências.

O HVPG (Hepatic Venous Pressure Gradient) é obtido por cateterismo da veia hepática, medindo a diferença entre a pressão venosa hepática livre (PVHL) e a pressão venosa hepática ocluída (PVHO). Essa diferença reflete o gradiente de pressão entre a veia porta e a veia cava inferior. Valores de HVPG ≥ 10 mmHg indicam hipertensão portal clinicamente significativa, com risco aumentado de varizes e descompensação; valores ≥ 12 mmHg estão associados a risco de sangramento varicoso. O HVPG é o único método que permite essa avaliação quantitativa e é considerado o padrão-ouro, sendo também utilizado para monitorar a resposta ao tratamento com betabloqueadores não seletivos.

Os exames de imagem — ultrassonografia com Doppler, tomografia e ressonância magnética — são métodos não invasivos que identificam sinais indiretos de hipertensão portal, como aumento do calibre da veia porta, esplenomegalia, ascite e circulação colateral. No entanto, não medem diretamente a pressão portal e podem subestimar ou superestimar o grau de hipertensão. A endoscopia digestiva alta, por sua vez, é o exame de escolha para detectar e tratar varizes esofágicas, mas não avalia a hemodinâmica portal — ela mostra a consequência, não a pressão.

A distinção crucial que a banca explora é entre diagnóstico de hipertensão portal (que pode ser feito por imagem ou endoscopia) e diagnóstico hemodinâmico (que exige a medida do gradiente de pressão). O termo "hemodinâmico" no enunciado é a chave: ele direciona para o método que avalia a pressão diretamente, excluindo os métodos que apenas visualizam as alterações anatômicas ou as complicações.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A ultrassonografia com Doppler é um método não invasivo que avalia o fluxo e o calibre da veia porta, podendo sugerir hipertensão portal (diâmetro > 13 mm, fluxo hepatofugal). No entanto, não mede diretamente a pressão portal e não é considerada padrão-ouro para diagnóstico hemodinâmico. Ela é útil como método de rastreio e acompanhamento, mas não substitui o HVPG.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A tomografia de abdome com contraste identifica sinais indiretos de hipertensão portal, como varizes, esplenomegalia, ascite e circulação colateral. É excelente para avaliar a anatomia e excluir trombose portal, mas não fornece a medida do gradiente de pressão portossistêmica. Portanto, não é o padrão-ouro para diagnóstico hemodinâmico.

Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO

O cateterismo venoso hepático com medida do gradiente de pressão portossistêmica (HVPG) é o padrão-ouro. Ele mede diretamente a diferença entre a pressão venosa hepática ocluída e a livre, refletindo o gradiente de pressão portal. Valores ≥ 10 mmHg definem hipertensão portal clinicamente significativa, e ≥ 12 mmHg indicam risco de sangramento varicoso. É o único método que permite diagnóstico hemodinâmico preciso e monitoramento terapêutico.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A endoscopia digestiva alta é o exame de escolha para detectar e tratar varizes esofágicas, sendo fundamental na profilaxia primária e secundária de sangramento. No entanto, ela não avalia a hemodinâmica portal — mostra a consequência da hipertensão portal (varizes), não a pressão em si. Portanto, não é o padrão-ouro para diagnóstico hemodinâmico.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A ressonância magnética do fígado, assim como a tomografia, identifica sinais indiretos de hipertensão portal (esplenomegalia, ascite, varizes, circulação colateral) e pode avaliar a morfologia hepática. No entanto, não mede o gradiente de pressão portossistêmica e não é considerada padrão-ouro para diagnóstico hemodinâmico. É um método complementar, não o definitivo.

Gabarito: letra C — o cateterismo venoso hepático com HVPG é o padrão-ouro para diagnóstico hemodinâmico da hipertensão portal.