Questão de Medicina — Cirurgia Geral — FGV 2025

Choque neurogênico: diagnóstico e conduta inicial

Gabarito: letra B. O quadro clínico — tetraplegia flácida, arreflexia, hipotensão e bradicardia após trauma raquimedular — é a apresentação clássica do choque neurogênico, cuja conduta inicial combina reposição volêmica limitada com vasopressores (norepinefrina é a primeira escolha). A bradicardia é o dado-chave que diferencia o neurogênico do hipovolêmico, pois neste último espera-se taquicardia compensatória.

O choque é uma síndrome de hipoperfusão tecidual que se classifica em quatro grandes grupos: hipovolêmico (perda de volume), cardiogênico (falência de bomba), obstrutivo (obstrução ao enchimento/ejeção) e distributivo (perda do tônus vascular — inclui séptico, neurogênico e anafilático). No trauma, o mecanismo mais comum é o hipovolêmico por sangramento, mas a lesão medular alta (acima de T6) interrompe a via simpática, causando vasodilatação periférica e perda do tônus vascular — o que configura o choque neurogênico, um subtipo de choque distributivo.

A fisiopatologia explica os sinais: a perda do tônus simpático leva à vasodilatação (hipotensão) e à bradicardia (por predomínio vagal, já que a inervação parassimpática do coração, via nervo vago, permanece intacta). A pele fica quente e seca, ao contrário do choque hipovolêmico, em que a pele é fria e pegajosa. A tetraplegia flácida com arreflexia confirma a lesão medular aguda (fase de choque espinhal).

O tratamento inicial do choque neurogênico envolve: (1) reposição volêmica limitada — o paciente não está hipovolêmico, e a infusão agressiva de cristaloides pode precipitar edema pulmonar, pois o leito vascular está dilatado; (2) vasopressores — a norepinefrina é a droga de primeira linha para restaurar o tônus vascular e a pressão arterial média; (3) atropina para bradicardia sintomática, se necessário. A pressão arterial média deve ser mantida acima de 85 mmHg para preservar a perfusão da medula espinal lesada.

A distinção entre os tipos de choque é o cerne da questão. A banca explora a confusão entre o neurogênico e o hipovolêmico, ambos comuns no trauma. A tabela abaixo fixa o contraste:

Guarde o par bradicardia + tetraplegia = neurogênico e taquicardia + pele fria = hipovolêmico: é exatamente nessa fronteira que as alternativas se dividem.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Classifica o quadro como choque hipovolêmico e indica expansão com cristaloides. O erro está na bradicardia: no choque hipovolêmico, o sistema nervoso simpático é ativado, gerando taquicardia compensatória. A tetraplegia flácida também não é explicada pela hipovolemia isolada. A expansão volêmica agressiva, sem vasopressor, seria inadequada no neurogênico, pois o leito vascular está dilatado e o volume pode extravasar, causando edema pulmonar.

Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Identifica corretamente o choque neurogênico e a conduta inicial: reposição volêmica limitada + vasopressores. A tetraplegia flácida, a arreflexia, a hipotensão e a bradicardia após trauma de grande altura são a tríade clássica. A norepinefrina é o vasopressor de primeira escolha para restaurar o tônus vascular perdido pela interrupção da via simpática.

Alternativa C — ❌ Incorreta

Classifica como choque séptico precoce. Não há febre, foco infeccioso ou história compatível com sepse. O choque séptico é um choque distributivo, mas cursa tipicamente com taquicardia e extremidades quentes, não com bradicardia e tetraplegia. A conduta com antibióticos imediatos não se aplica ao quadro traumático apresentado.

Alternativa D — ❌ Incorreta

Classifica como choque cardiogênico. Não há história de dor torácica, dispneia ou sinais de congestão; a tetraplegia não é explicada por falência de bomba. O choque cardiogênico cursa com hipotensão, mas frequentemente com taquicardia (ou bradicardia em IAM de parede inferior) e congestão pulmonar. Drogas inotrópicas não são a primeira linha no neurogênico.

Alternativa E — ❌ Incorreta

Classifica como choque anafilático. Não há história de exposição a alérgeno, urticária, angioedema ou broncoespasmo. A anafilaxia cursa com vasodilatação e aumento da permeabilidade, mas a tetraplegia flácida não faz parte do quadro. A adrenalina intramuscular é a conduta na anafilaxia, não no choque neurogênico.

Gabarito: letra B