Questão de Medicina — Cirurgia Geral — FGV 2025

Trauma cervical penetrante: abordagem seletiva

Gabarito: letra C. Em paciente estável, sem sinais de choque, com ferimento por arma branca em zona II do pescoço e sinais sugestivos de lesão aerodigestiva (enfisema subcutâneo e disfagia), a conduta mais adequada é a avaliação com angiotomografia cervical, seguida de exploração seletiva se necessário — a abordagem moderna do trauma cervical penetrante abandonou a exploração cirúrgica obrigatória para todos os ferimentos que ultrapassam o platisma, priorizando a triagem por exame de imagem e a exploração apenas quando há lesão identificada ou sinais clínicos de alerta.

O trauma cervical penetrante é um desafio clássico da cirurgia do trauma porque o pescoço concentra, em um espaço muito compacto, estruturas vasculares, aerodigestivas e neurológicas vitais. Historicamente, a classificação em zonas (I, II e III) do triângulo anterior, descrita por Monson et al. em 1969, determinava a conduta: lesões na zona II eram submetidas à exploração cirúrgica imediata, enquanto as zonas I e III, de acesso mais difícil, eram avaliadas por métodos complementares. Essa abordagem, porém, baseava-se na premissa de que a localização da ferida externa correspondia diretamente à lesão interna — o que nem sempre é verdade, pois quase metade dos objetos penetrantes atravessa múltiplas zonas.

A evolução do manejo trouxe a abordagem seletiva, que se tornou o padrão-ouro. Em vez de operar todos os pacientes com ferimento que ultrapassa o platisma, o cirurgião avalia criteriosamente: pacientes com sinais clássicos de lesão grave (choque hemorrágico, sangramento ativo, hematoma expansivo, crepitação, estridor, disfonia, disfagia, enfisema subcutâneo, déficit neurológico) são candidatos à exploração imediata. Já pacientes estáveis, sem esses sinais, são submetidos a avaliação diagnóstica complementar — a angiotomografia cervical é o exame de escolha, pois avalia simultaneamente vasos, vias aéreas e esôfago, permitindo identificar lesões que, se presentes, indicam a exploração seletiva.

No caso apresentado, o paciente tem 28 anos, ferimento por arma branca em zona II, está estável, sem choque, sem sangramento ativo. Os sinais de enfisema subcutâneo e disfagia discreta levantam a suspeita de lesão de esôfago ou de via aérea, mas não são indicação absoluta de exploração imediata — são exatamente os casos em que a angiotomografia cervical é fundamental para confirmar ou excluir a lesão e guiar a conduta. Se a angiotomografia mostrar lesão, o paciente é explorado; se não mostrar, pode ser observado. Essa é a essência da exploração seletiva: operar quem precisa, evitar cirurgia desnecessária em quem não precisa.

A pegadinha da questão está na alternativa A, que propõe a exploração cirúrgica imediata obrigatória — essa era a conduta clássica para zona II, mas foi superada pela abordagem seletiva. A banca explora exatamente essa confusão entre o manejo histórico e o atual. Guarde a fronteira: sinais de gravidade → exploração imediata; paciente estável → avaliação com imagem e exploração seletiva.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A exploração cirúrgica imediata obrigatória para todos os ferimentos de zona II é a conduta histórica, baseada na classificação de zonas de Monson, mas foi superada pela abordagem seletiva. No paciente estável, sem sinais de choque ou sangramento ativo, a exploração obrigatória exporia o paciente a uma cirurgia desnecessária, com morbidade potencial, quando a angiotomografia poderia avaliar a presença de lesão de forma menos invasiva. A exploração imediata fica reservada para pacientes com sinais clássicos de lesão grave — choque, sangramento ativo, hematoma expansivo, estridor, entre outros.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A observação clínica e alta hospitalar após analgesia é insuficiente e perigosa. O paciente apresenta enfisema subcutâneo e disfagia, que são sinais de alerta para possível lesão de esôfago ou via aérea. Simplesmente observar e dar alta sem investigação adequada pode levar à perda de uma lesão grave, com complicações tardias como mediastinite, abscesso cervical ou fístula. A observação clínica isolada só é aceitável em casos muito selecionados, com ferimentos superficiais e sem qualquer sinal de alerta — o que não é o caso.

Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A angiotomografia cervical é o exame de escolha na avaliação do trauma cervical penetrante em paciente estável. Ela permite avaliar simultaneamente as estruturas vasculares (carótidas, vertebrais, jugulares), a via aérea (laringe, traqueia) e o esôfago, identificando lesões que indicam a necessidade de exploração cirúrgica. No paciente com enfisema subcutâneo e disfagia, a angiotomografia é fundamental para confirmar ou excluir lesão aerodigestiva. Se a imagem mostrar lesão, o paciente é submetido à exploração seletiva; se não mostrar, pode ser observado. Essa é a conduta moderna e mais adequada para o caso.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A radioterapia cervical profilática não tem nenhuma indicação no trauma cervical penetrante. Radioterapia é um tratamento para neoplasias, não para ferimentos por arma branca. Essa alternativa é um distrator absurdo, que não corresponde a nenhuma conduta na abordagem do trauma.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A colonoscopia diagnóstica é um exame para avaliação do cólon, completamente inadequado para o trauma cervical. Não há qualquer relação entre o ferimento cervical e a necessidade de colonoscopia. Essa alternativa é um distrator que testa se o candidato sabe o que é cada exame e onde ele se aplica. A avaliação do trauma cervical penetrante envolve exames de imagem da região cervical, como a angiotomografia, não exames do trato gastrointestinal inferior.

Gabarito: letra C — avaliação com angiotomografia cervical, seguida de exploração seletiva se necessário.