Residência Médica - Cirurgia Geral (Cir Ap Digestivo, Urologia, Cir do Trauma, Cir Oncológica, Cir Plástica, Cir Vascular, Coloproctologia, Mastologia)
Homem de 55 anos, politraumatizado, apresenta dispneia intensa, crepitação óssea e movimento paradoxal da parede torácica à inspiração. Não há evidências radiológicas de hemopneumotórax. A gasometria mostra hipoxemia grave.A conduta inicial mais adequada é
Aradioterapia torácica paliativa.
Btoracotomia exploradora imediata.
Cobservação clínica em enfermaria com O₂ por cateter.
Dventilação mecânica com pressão positiva e analgesia adequada.
Ecirurgia ortopédica de estabilização de costelas.
Revelar gabarito e comentário▾
GabaritoD — ventilação mecânica com pressão positiva e analgesia adequada.
Comentário gerado por IA. É um apoio ao estudo, ancorado em fontes, mas pode conter imprecisões — confira sempre na fonte oficial (lei, súmula, edital e gabarito da banca). Encontrou um erro? Use “Reportar”.
Tórax instável (flail chest): conduta inicial
Gabarito: letra D. O quadro — movimento paradoxal da parede torácica, crepitação óssea, dispneia intensa e hipoxemia grave, sem hemopneumotórax — define tórax instável (flail chest), cuja conduta inicial é ventilação mecânica com pressão positiva e analgesia adequada, pois a hipoxemia decorre principalmente da contusão pulmonar subjacente, e não da instabilidade da parede em si.
O tórax instável ocorre quando dois ou mais arcos costais contíguos apresentam fraturas em dois ou mais pontos, criando um segmento da parede torácica que perde a continuidade com o restante e se move de forma paradoxal (retrai na inspiração e expande na expiração). Esse movimento anômalo altera a mecânica ventilatória, mas o principal componente da hipoxemia nesses pacientes é a contusão pulmonar adjacente — o trauma que fraturou as costelas também lesiona o parênquima pulmonar subjacente, causando edema, hemorragia alveolar e shunt.
O tratamento, portanto, é direcionado à contusão pulmonar: analgesia adequada (para permitir boa expansibilidade torácica e tosse efetiva) e suporte ventilatório com pressão positiva (invasiva ou não), que "splinta" internamente a parede instável e recruta alvéolos colapsados. A fixação cirúrgica das costelas é reservada a casos selecionados (falha de desmame, dor refratária, deformidade grave), não sendo a conduta inicial. A toracotomia exploradora só se justifica na presença de hemotórax maciço ou lesão de grande vaso — que foram excluídos pelo enunciado ("não há evidências radiológicas de hemopneumotórax").
A radiografia de tórax tem baixa sensibilidade para fraturas costais, mas o diagnóstico de tórax instável é essencialmente clínico (movimento paradoxal + crepitação óssea). A gasometria confirmando hipoxemia grave indica necessidade de suporte ventilatório imediato, não apenas observação com O₂ por cateter — que seria insuficiente para corrigir o shunt da contusão pulmonar.
Art. 2Lei-8080
Art. 2º — "A saúde é um direito fundamental do ser humano, devendo o Estado prover as condições indispensáveis ao seu pleno exercício."
Guarde a sequência: tórax instável → contusão pulmonar → hipoxemia → ventilação + analgesia. É exatamente essa cadeia fisiopatológica que separa a alternativa correta das demais.
1Identificar a lesão (clínico)
2Hipoxemia = contusão pulmonar
3Conduta: ventilação + analgesia
4Cirurgia: casos selecionados
LEVEL · soulevel.com.br
Alternativa A — ❌ Incorreta
Radioterapia torácica paliativa não tem nenhum papel no trauma agudo. A radioterapia é utilizada para dor óssea por metástases ou tratamento paliativo de neoplasias — situações completamente diferentes do politraumatizado com tórax instável. Não há indicação oncológica nem paliativa neste cenário agudo.
Alternativa B — ❌ Incorreta
Toracotomia exploradora imediata é indicada para hemotórax maciço (drenagem inicial > 1.500 mL ou débito > 200 mL/h por 2-4 horas), lesão de grande vaso ou parada cardíaca por trauma. O enunciado excluiu hemopneumotórax — não há indicação cirúrgica imediata. A toracotomia não trata a contusão pulmonar nem a instabilidade da parede; pelo contrário, submete o paciente a um procedimento de alta morbidade sem benefício.
Alternativa C — ❌ Incorreta
Observação clínica em enfermaria com O₂ por cateter é insuficiente para hipoxemia grave (PaO₂ < 60 mmHg). A contusão pulmonar causa shunt intrapulmonar, que não responde adequadamente apenas ao aumento da FiO₂ — é necessário pressão positiva para recrutar alvéolos colapsados e melhorar a oxigenação. Paciente com tórax instável e hipoxemia grave deve ser manejado em UTI, não em enfermaria.
Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO
Ventilação mecânica com pressão positiva e analgesia adequada é a conduta inicial correta. A pressão positiva atua como splint interno da parede torácica instável, corrigindo o movimento paradoxal, e melhora a oxigenação ao recrutar alvéolos da contusão pulmonar. A analgesia adequada é fundamental: permite expansibilidade torácica, tosse efetiva e clareamento de secreções, prevenindo atelectasia e pneumonia. O manejo de fluidos deve ser criterioso — excesso de fluidos piora a contusão pulmonar.
Alternativa E — ❌ Incorreta
Cirurgia ortopédica de estabilização de costelas (fixação cirúrgica) é exceção, reservada a casos selecionados: falha de desmame ventilatório, dor refratária à analgesia otimizada, deformidade grave da parede ou instabilidade progressiva. Não é a conduta inicial. O tratamento inicial é clínico (ventilação + analgesia); a cirurgia é considerada apenas se o paciente não responder ao tratamento conservador.
NÃO CAIA NESSA!
A banca explora a associação automática entre "trauma + crepitação óssea" e "cirurgia". O candidato que não conhece a fisiopatologia do tórax instável tende a marcar a letra E (estabilização cirúrgica) ou B (toracotomia). Mas a hipoxemia vem da contusão pulmonar, não da instabilidade da parede — por isso o tratamento é ventilação + analgesia, e a cirurgia fica para casos selecionados. Lembre-se: no trauma torácico, a maioria das lesões é tratada clinicamente; a cirurgia é exceção.
PEGA ESSA DICA!
Para questões de trauma torácico, monte o raciocínio em etapas: (1) identificar a lesão (tórax instável, pneumotórax, hemotórax); (2) lembrar que a hipoxemia no tórax instável é por contusão pulmonar; (3) conduta = ventilação + analgesia; (4) cirurgia apenas em casos selecionados. Essa sequência resolve a maioria das questões sobre o tema.