Questão de Medicina — Cirurgia Geral — FGV 2025

Contusão pulmonar no trauma torácico fechado: conduta inicial

Gabarito: letra E. Em paciente com trauma torácico fechado, contusão pulmonar extensa confirmada por TC e hipoxemia (SpO₂ 85%), a conduta inicial é oxigenoterapia suplementar e suporte ventilatório conforme necessidade — o tratamento da contusão pulmonar é essencialmente de suporte, conforme preconizado pelo ATLS e pela literatura de trauma. As demais alternativas propõem condutas inadequadas ou sem indicação para o caso.

A contusão pulmonar é uma lesão comum no trauma torácico fechado, caracterizada por inflamação e hemorragia do parênquima pulmonar, resultando em hipoxemia e dispneia devido ao efeito shunt. O mecanismo envolve a transmissão de energia cinética do trauma à parede torácica, que lesa o parênquima subjacente sem necessariamente causar laceração. O diagnóstico é confirmado por imagem — a radiografia pode não mostrar as contusões nas primeiras horas, mas a TC é o padrão-ouro e evidencia a extensão da lesão, como no caso da paciente.

O tratamento da contusão pulmonar é de suporte, não cirúrgico. Os pilares são: fornecimento de oxigênio conforme demanda, analgesia adequada, ventilação com pressão positiva (se não houver contraindicações) para permitir expansão torácica, fisioterapia respiratória para clareamento de secreções e evitar sobrecarga hídrica — o balanço hídrico positivo está associado a maior tempo de ventilação mecânica e piores desfechos. Casos graves podem demandar ventilação mecânica invasiva, com critérios diagnósticos para SDRA, e as estratégias ventilatórias devem ser semelhantes às usadas na SDRA. O pico de piora ocorre por volta de 72 horas do trauma, com resolução ao redor do sétimo dia.

A conduta inicial no departamento de emergência, segundo o ATLS, preconiza o uso de máscara não reinalante (máscara com reservatório) conectada a uma fonte de oxigênio em todos os pacientes com suspeita de lesão torácica, independentemente da saturação de oxigênio e de sintomas respiratórios, antes mesmo do diagnóstico de lesão. No caso da paciente, com SpO₂ 85% em ar ambiente, a oxigenoterapia é mandatória e imediata, com suporte ventilatório conforme a evolução.

A pegadinha desta questão está em confundir a conduta inicial de suporte com intervenções cirúrgicas ou tratamentos específicos que não se aplicam à contusão pulmonar isolada. A banca explora a ansiedade do candidato em "fazer algo" diante de um quadro grave, mas a medicina baseada em evidências mostra que a contusão pulmonar não tem tratamento cirúrgico imediato — a lobectomia é reservada para casos extremos de necrose ou complicações, e a antibioticoterapia profilática não é rotina. O tratamento é de suporte, com oxigenação e ventilação adequadas, analgesia e fisioterapia respiratória.

Guarde o princípio: contusão pulmonar = tratamento de suporte. É exatamente esse critério que separa a alternativa correta das demais — as opções cirúrgicas, radioterápicas e de antibioticoterapia profilática não fazem parte da conduta inicial.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A radioterapia torácica não tem nenhuma indicação no tratamento da contusão pulmonar traumática. A radioterapia é utilizada no tratamento de neoplasias pulmonares, não em lesões traumáticas agudas. A contusão pulmonar é uma lesão por mecanismo contuso que causa hemorragia e edema do parênquima, e a radiação não tem papel na sua resolução — pelo contrário, poderia agravar a inflamação local.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A lobectomia imediata para ressecção do parênquima lesado é absolutamente contraindicada como conduta inicial. A contusão pulmonar é uma lesão difusa do parênquima, e a ressecção cirúrgica não trata a fisiopatologia — a inflamação e o edema. A cirurgia está reservada para complicações específicas, como necrose extensa, abscesso ou fístula broncopleural, e nunca como tratamento inicial. A ressecção de parênquima viável, ainda que contundido, pioraria a função pulmonar já comprometida.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A antibioticoterapia profilática de amplo espectro obrigatória não é indicada na contusão pulmonar. A contusão pulmonar é uma lesão estéril, e a antibioticoterapia profilática não previne pneumonia associada à ventilação mecânica nem melhora os desfechos. O uso de antibióticos deve ser reservado para infecções documentadas ou suspeitas, como pneumonia ou infecção de cavidade (que pode ocorrer como sequela, tratada com antibióticos e drenagem percutânea guiada por TC). A palavra "obrigatória" torna a alternativa ainda mais incorreta.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A alta hospitalar com analgesia é inadequada diante do quadro. A paciente apresenta hipoxemia (SpO₂ 85%), taquipneia e contusão pulmonar extensa — sinais de comprometimento respiratório que exigem internação e monitoramento. A analgesia é parte do tratamento de suporte, mas isoladamente não é suficiente. A paciente necessita de oxigenoterapia e suporte ventilatório, além de monitoramento em ambiente hospitalar, pois o pico de piora ocorre em até 72 horas.

Alternativa E — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A oxigenoterapia suplementar e o suporte ventilatório conforme necessidade constituem a conduta inicial correta para contusão pulmonar com hipoxemia. O tratamento é de suporte: fornecimento de oxigênio conforme demanda, analgesia adequada e ventilação com pressão positiva (se não houver contraindicações) para permitir expansão torácica. A paciente, com SpO₂ 85%, deve receber oxigênio por máscara não reinalante imediatamente, e a ventilação mecânica deve ser considerada se houver piora da oxigenação ou da mecânica ventilatória. Essa conduta está alinhada com o ATLS e com a literatura de trauma torácico.

Gabarito: letra E