Residência Médica - Cirurgia Geral (Cir Ap Digestivo, Urologia, Cir do Trauma, Cir Oncológica, Cir Plástica, Cir Vascular, Coloproctologia, Mastologia)
Homem de 45 anos chega ao pronto-socorro com ferimento por arma de fogo em hemitórax esquerdo. Apresenta-se estável. É realizada drenagem torácica imediata, com saída inicial de 1600 mL de sangue.Nesse caso, a conduta correta é
Arealizar observação em UTI com monitorização hemodinâmica.
Bfazer reposição volêmica, além de manter dreno em selo d’água.
Cindicar toracotomia imediata.
Dsolicitar angio-TC antes de qualquer decisão.
Eprescrever alta hospitalar após estabilização.
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GabaritoC — indicar toracotomia imediata.
Comentário gerado por IA. É um apoio ao estudo, ancorado em fontes, mas pode conter imprecisões — confira sempre na fonte oficial (lei, súmula, edital e gabarito da banca). Encontrou um erro? Use “Reportar”.
Hemotórax maciço no trauma torácico: indicação de toracotomia imediata
Gabarito: letra C. A saída imediata de 1600 mL de sangue pela drenagem torácica caracteriza hemotórax maciço, que é indicação formal de toracotomia imediata — o critério clássico é drenagem inicial ≥ 1500 mL ou choque persistente. As demais condutas (observação, reposição volêmica isolada, angio-TC ou alta) são insuficientes ou inadequadas diante do sangramento maciço.
O hemotórax é o acúmulo de sangue no espaço pleural, geralmente decorrente de lesão penetrante (como o ferimento por arma de fogo deste caso) ou contusa. O sangue comprime o pulmão, prejudica a troca gasosa e, quando em grande volume, causa hipovolemia e choque. A drenagem torácica é o primeiro passo terapêutico, mas o volume drenado define a necessidade de cirurgia: quando a saída inicial é igual ou superior a 1500 mL, o sangramento é considerado maciço e a toracotomia de emergência está indicada, pois a probabilidade de lesão de grande vaso ou de estrutura mediastinal é alta e o paciente não se estabilizará apenas com reposição volêmica.
A regra prática, consagrada pelo ATLS (Advanced Trauma Life Support), é: drenagem inicial ≥ 1500 mL de sangue → toracotomia imediata; drenagem contínua de 200 mL/h por 2 a 4 horas → toracotomia; necessidade transfusional progressiva → toracotomia. No caso apresentado, os 1600 mL iniciais já ultrapassam o limiar, tornando a conduta cirúrgica obrigatória, independentemente da estabilidade momentânea do paciente — a estabilidade pode ser enganosa e o sangramento pode continuar.
A confusão mais comum neste tema é achar que, por o paciente estar estável, basta observação ou reposição volêmica. Isso é um erro grave: o volume drenado é o critério objetivo que sobrepõe a impressão clínica inicial. A toracotomia imediata visa controlar a fonte do sangramento (ligadura de vaso, sutura de lesão pulmonar ou cardíaca) antes que o paciente entre em choque irreversível. A angio-TC, embora útil em outros contextos, não deve atrasar a cirurgia quando há indicação clara — o paciente está sangrando ativamente e o tempo é crítico.
Guarde o limiar de 1500 mL: é exatamente ele que separa a conduta conservadora (dreno + observação) da conduta cirúrgica (toracotomia). As alternativas desta questão testam esse limiar e a hierarquia de prioridades no trauma.
1Drenagem torácica imediata
2Volume inicial ≥ 1500 mL?
3Sim → toracotomia imediata
4Não → dreno + observação
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Alternativa A — ❌ Incorreta
A observação em UTI com monitorização hemodinâmica é conduta para hemotórax de pequeno volume, já drenado e estável. No caso, o volume de 1600 mL já indica sangramento maciço, e a monitorização isolada não controla a fonte do sangramento — o paciente pode deteriorar rapidamente. A UTI é o destino pós-operatório, não a conduta inicial.
Alternativa B — ❌ Incorreta
A reposição volêmica é parte do tratamento (o paciente perdeu volume), mas é insuficiente e não substitui o controle cirúrgico do sangramento. Manter o dreno em selo d'água é o manejo padrão do dreno, porém não resolve a hemorragia ativa. A alternativa ignora o critério de toracotomia: com 1600 mL iniciais, a cirurgia é mandatória, e a reposição volêmica é apenas suporte adjuvante.
Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO
A saída inicial de 1600 mL de sangue pela drenagem caracteriza hemotórax maciço (≥ 1500 mL), indicação formal de toracotomia imediata. O objetivo é controlar o sangramento ativo, que não cessará espontaneamente na maioria dos casos. Esta é a conduta que salva a vida do paciente, priorizando o controle cirúrgico sobre qualquer outra medida.
Alternativa D — ❌ Incorreta
A angio-TC é um exame diagnóstico útil para avaliar lesões vasculares, mas não deve ser realizada antes da toracotomia quando há indicação cirúrgica clara. O exame atrasaria o tratamento e poderia custar a vida do paciente. Em trauma penetrante com hemotórax maciço, a prioridade é o controle cirúrgico, não o diagnóstico por imagem.
Alternativa E — ❌ Incorreta
A alta hospitalar após estabilização é absolutamente contraindicada. O paciente apresenta hemotórax maciço com indicação de toracotomia imediata; a estabilidade inicial não exclui sangramento ativo e o risco de deterioração súbita. A alta seria negligência grave, pois o paciente necessita de intervenção cirúrgica urgente.
NÃO CAIA NESSA!
A banca explora a falsa segurança da "estabilidade" do paciente. O candidato pode pensar: "está estável, então observo ou reponho volume". Mas o critério decisivo é o volume drenado (≥ 1500 mL), que sobrepõe a impressão clínica. Memorize: estabilidade não contraindica toracotomia quando o volume drenado indica sangramento maciço.
PEGA ESSA DICA!
Para questões de trauma torácico, decore os limiares de toracotomia: drenagem inicial ≥ 1500 mL, drenagem contínua ≥ 200 mL/h por 2-4 horas, ou instabilidade hemodinâmica refratária. Esses números são os mais cobrados e separam a conduta conservadora da cirúrgica.