Questão de Medicina — Cirurgia Geral — FGV 2025

Trauma abdominal contuso: peritonite e indicação de laparotomia

Gabarito: letra A. Em paciente vítima de trauma abdominal contuso (colisão frontal) com sinais de peritonite — dor abdominal difusa, defesa muscular — e líquido livre difuso na TC, a conduta é a laparotomia exploradora imediata, pois a peritonite difusa é indicação formal de exploração cirúrgica, independentemente de a TC não evidenciar lesão de víscera maciça. A peritonite secundária, por definição, decorre de um evento desencadeante (perfuração de víscera oca, isquemia, abscesso) e "quase sempre é necessária exploração cirúrgica".

O caso descreve um trauma abdominal contuso com achado tomográfico de líquido livre difuso e sinais de peritonite (dor difusa, defesa). A peritonite é uma infecção disseminada da cavidade peritoneal que tipicamente se manifesta com dor difusa à palpação, e o paciente pode apresentar abdome rígido por contração involuntária da musculatura (defesa). No trauma contuso, a TC permite tratamento conservador de lesões de órgãos parenquimatosos (fígado, baço, rim) quando o paciente está hemodinamicamente estável. Porém, a presença de líquido livre difuso sem lesão de víscera maciça evidente levanta forte suspeita de lesão de víscera oca (intestino delgado, cólon, estômago, duodeno), que extravasa conteúdo entérico e causa peritonite química e bacteriana. A TC tem limitações para identificar lesões de víscera oca, e o líquido livre difuso é um sinal indireto importante. Nesse cenário, com peritonite difusa estabelecida, a conduta é cirúrgica: a laparotomia exploradora permite identificar e reparar a lesão, lavar a cavidade e controlar a fonte de contaminação. A observação clínica, a colonoscopia, a radioterapia ou antibióticos isolados não tratam a causa da peritonite secundária e retardam o controle do foco infeccioso, aumentando o risco de sepse e choque séptico.

A peritonite secundária é a mais comum e decorre de perfuração de víscera oca, isquemia ou disseminação de abscesso. O tratamento é cirúrgico, com exploração da cavidade, identificação e correção da causa, além de antibioticoterapia adjuvante com cobertura para Gram-negativos e anaeróbios. A peritonite primária, por outro lado, ocorre principalmente em pacientes com ascite por cirrose e pode ser tratada apenas com antibióticos. A distinção é crucial: na primária não há evento cirúrgico desencadeante; na secundária, há. No trauma, a peritonite é sempre secundária até prova em contrário.

A pegadinha desta questão está em o candidato focar na TC "sem lesão de víscera maciça evidente" e concluir que não há indicação cirúrgica, optando por observação ou antibióticos. No entanto, o dado decisivo é a peritonite difusa — sinal clínico de irritação peritoneal que, no contexto de trauma contuso, indica lesão de víscera oca ou mesentério até que se prove o contrário. A TC negativa para lesão de órgão sólido não exclui lesão de víscera oca, e o líquido livre difuso é um forte preditor de lesão cirúrgica. A conduta conservadora só é aceitável em paciente estável, sem sinais de peritonite e com TC sem líquido livre significativo.

Guarde o critério: peritonite difusa + trauma contuso = laparotomia exploradora, mesmo com TC sem lesão de víscera maciça evidente. É exatamente esse raciocínio que separa a alternativa correta das demais.

Alternativa A — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A laparotomia exploradora imediata é a conduta correta. O paciente tem sinais de peritonite (dor abdominal difusa, defesa muscular) e líquido livre difuso na TC, o que indica lesão de víscera oca ou mesentério até prova em contrário. A peritonite secundária "quase sempre é necessária exploração cirúrgica". A cirurgia permite identificar a lesão, repará-la e lavar a cavidade peritoneal, controlando a fonte de contaminação e prevenindo sepse e choque séptico.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A observação clínica por 24h é inadequada. O paciente tem peritonite difusa estabelecida, que é indicação formal de exploração cirúrgica. Observar um paciente com peritonite secundária por trauma contuso retarda o controle do foco, permitindo progressão para sepse e choque séptico. A observação só seria aceitável em paciente estável, sem sinais de peritonite e com TC sem líquido livre significativo — o que não é o caso.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A colonoscopia diagnóstica urgente não tem papel no trauma abdominal contuso com peritonite. A colonoscopia é um exame endoscópico que pode ser usado em situações específicas, como hemorragia digestiva baixa, mas não é indicada para investigar lesão traumática de víscera oca. Além disso, em um paciente com peritonite, a insuflação de ar durante a colonoscopia pode piorar a contaminação e o extravasamento de conteúdo intestinal. O exame diagnóstico de escolha no trauma contuso é a TC, e a conduta diante de peritonite é cirúrgica, não endoscópica.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A radioterapia abdominal não tem nenhuma indicação no trauma abdominal agudo. Radioterapia é um tratamento oncológico que utiliza radiação ionizante para destruir células tumorais. Não há qualquer papel para radioterapia no manejo de peritonite traumática ou lesão de víscera oca. Essa alternativa é um distrator absurdo, sem fundamento fisiopatológico ou cirúrgico.

Alternativa E — ❌ Incorreta

Antibióticos isolados sem cirurgia são insuficientes. Embora a antibioticoterapia precoce seja parte do tratamento da peritonite (com cobertura para Gram-negativos e anaeróbios), ela não substitui o controle cirúrgico do foco. Na peritonite secundária por trauma, há uma lesão anatômica (perfuração de víscera oca) que precisa ser reparada cirurgicamente. Antibióticos isolados não eliminam a fonte de contaminação e o paciente evoluirá para sepse e choque séptico. A conduta correta é cirurgia + antibióticos, não antibióticos isolados.

Gabarito: letra A