Residência Médica - Cirurgia Geral (Cir Ap Digestivo, Urologia, Cir do Trauma, Cir Oncológica, Cir Plástica, Cir Vascular, Coloproctologia, Mastologia)
Homem de 35 anos, vítima de acidente automobilístico, apresenta dor em hipocôndrio direito e taquicardia. FAST positivo para líquido livre. TC abdominal com contraste: laceração hepática grau III (AAST), paciente hemodinamicamente estável.A conduta inicial mais adequada é
Alaparotomia imediata obrigatória.
Bembolização arterial profilática.
Cressecção hepática de urgência.
Dtratamento não operatório em UTI, com monitorização e TC seriada.
Ealta hospitalar imediata com retorno ambulatorial.
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GabaritoD — tratamento não operatório em UTI, com monitorização e TC seriada.
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Trauma hepático fechado: tratamento não operatório
Gabarito: letra D. Em paciente hemodinamicamente estável com laceração hepática grau III (AAST) e FAST positivo, a conduta inicial é o tratamento não operatório (TNO) em UTI, com monitorização e TC seriada — a estabilidade hemodinâmica é o critério decisivo, e o grau da lesão, isoladamente, não indica cirurgia. A alternativa D espelha exatamente o manejo preconizado para traumas hepáticos de graus I a III sem instabilidade.
O tratamento não operatório (TNO) é a abordagem de escolha para a maioria dos traumas hepáticos fechados, desde que o paciente esteja hemodinamicamente estável. A estabilidade hemodinâmica é o fator que mais pesa na decisão: se o paciente está estável, mesmo com FAST positivo e lesão de grau III, a tendência é tentar o manejo conservador, com monitorização intensiva e reavaliação por imagem. O FAST positivo, isoladamente, não é indicação de laparotomia — ele apenas confirma a presença de líquido livre, que pode ser sangue, mas também pode ser líquido de outra origem. A indicação cirúrgica clássica no trauma fechado é FAST positivo em paciente hemodinamicamente instável (ou peritonite, pneumoperitônio, evisceração, lesão de pedículo renal, ruptura de bexiga intraperitoneal).
O grau da lesão pela classificação da AAST (American Association for the Surgery of Trauma) ajuda a planejar a conduta, mas não é, por si só, indicação de cirurgia. Lesões de graus I a III, em pacientes estáveis, têm altas taxas de sucesso com TNO. O que pode levar à intervenção é a presença de extravasamento ativo de contraste (blush) na TC — nesse caso, a arteriografia com embolização é uma opção, aumentando a taxa de sucesso do TNO. Mas a embolização profilática, sem blush, não é indicada de rotina.
Na prática, o paciente do enunciado — 35 anos, vítima de acidente automobilístico, dor em hipocôndrio direito, taquicardia, FAST positivo e TC mostrando laceração hepática grau III — está hemodinamicamente estável (o enunciado afirma isso explicitamente). A taquicardia pode ser um sinal de hipovolemia leve, mas não configura instabilidade. Portanto, a conduta inicial é admiti-lo em UTI, com monitorização contínua, controle de parâmetros hematimétricos, banco de sangue disponível e equipe cirúrgica de prontidão para conversão, se necessário. A TC seriada (ou repetida) é parte do protocolo, para avaliar evolução da lesão e detectar complicações como sangramento tardio ou biloma.
A pegadinha desta questão é a tentação de operar todo trauma com FAST positivo. A banca explora exatamente essa confusão: o candidato que decora "FAST positivo = laparotomia" erra, porque esquece o complemento "em paciente instável". O FAST positivo em paciente estável apenas indica avaliação imediata pelo cirurgião do trauma e, na maioria dos casos, segue-se com TC e TNO. Guarde a fronteira: estabilidade hemodinâmica decide a conduta; o grau da lesão e o blush refinam a estratégia.
A laparotomia imediata é obrigatória apenas em pacientes hemodinamicamente instáveis com FAST positivo. O enunciado afirma que o paciente está estável, então a laparotomia imediata não é a conduta inicial. A cirurgia fica reservada para falha do TNO (instabilidade, queda de hematócrito, peritonite) ou para lesões associadas que a exijam.
Alternativa B — ❌ Incorreta
A embolização arterial profilática não é indicada de rotina em trauma hepático. Ela é reservada para casos com extravasamento ativo de contraste (blush) na TC, e mesmo assim é uma opção dentro do TNO, não uma conduta profilática universal. No paciente do enunciado, não há menção a blush, portanto não há indicação de embolização profilática.
Alternativa C — ❌ Incorreta
A ressecção hepática de urgência (hepatectomia) é uma cirurgia de alta morbimortalidade, indicada apenas em situações extremas, como lesões maciças e irrecuperáveis com sangramento incontrolável. No trauma hepático fechado, a conduta cirúrgica preferencial é a hepatorrafia (sutura da laceração) ou, em casos graves, o packing (tamponamento com compressas). A ressecção é excepcional e não se aplica a um paciente estável com lesão grau III.
Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO
O tratamento não operatório em UTI, com monitorização e TC seriada, é a conduta inicial mais adequada para paciente hemodinamicamente estável com laceração hepática grau III. O TNO inclui: internação em UTI, monitorização contínua dos sinais vitais, controle seriado de hemoglobina/hematócrito, banco de sangue disponível, equipe cirúrgica de prontidão e reavaliação por imagem (TC seriada) para detectar complicações. As taxas de sucesso do TNO em lesões graus I a III são altas, e o grau isoladamente não contraindica essa conduta.
Alternativa E — ❌ Incorreta
Alta hospitalar imediata é absurda: o paciente tem lesão hepática grau III, FAST positivo e taquicardia — precisa de observação e monitorização em ambiente hospitalar, com risco de sangramento tardio. O TNO exige internação em UTI, não alta ambulatorial.