Questão de Medicina — Cirurgia Geral — FGV 2025

Diverticulite aguda complicada com abscesso: conduta inicial

Gabarito: letra A. A paciente apresenta diverticulite aguda complicada com abscesso de 4 cm, sem peritonite difusa. A conduta inicial mais adequada é antibioticoterapia endovenosa associada à drenagem percutânea do abscesso, guiada por imagem. Essa abordagem é o padrão-ouro para abscessos pericólicos contidos, pois controla a fonte de infecção de forma minimamente invasiva, evitando cirurgia de urgência. A base para essa conduta está na classificação de Hinchey (abscesso pericólico contido = classe Ib) e nas diretrizes atuais de tratamento da diverticulite complicada.

A diverticulite aguda é a inflamação dos divertículos do cólon, mais comumente no sigmoide. Ela pode ser classificada como não complicada (inflamação localizada, sem abscesso, perfuração, obstrução ou fístula) ou complicada, quando há presença de abscesso, perfuração livre, peritonite, obstrução ou fístula. O abscesso é uma coleção purulenta delimitada, que pode ser pericólica (próxima ao segmento inflamado), pélvica ou distante. A classificação de Hinchey é a mais utilizada para guiar o tratamento:

No caso apresentado, a paciente tem um abscesso de 4 cm, o que a enquadra na classe Ib ou II de Hinchey (dependendo da localização exata, mas classicamente um abscesso pericólico contido). O tratamento de escolha para abscessos > 3-4 cm é a drenagem percutânea guiada por imagem (TC ou US) associada a antibióticos endovenosos de amplo espectro, como piperacilina-tazobactam, cobrindo a flora colônica (E. coli e Bacteroides). A drenagem percutânea é eficaz em cerca de 70-90% dos casos, evitando a necessidade de cirurgia de urgência. A cirurgia fica reservada para falha do tratamento percutâneo, piora clínica, peritonite difusa ou instabilidade hemodinâmica.

A conduta para diverticulite aguda evoluiu nas últimas décadas. Antigamente, a ressecção eletiva após o primeiro episódio era recomendada, mas hoje sabe-se que a maioria dos pacientes se recupera bem com tratamento clínico e a recorrência não aumenta o risco de complicações graves. A cirurgia eletiva é indicada em casos selecionados, como imunossupressão, episódios recorrentes frequentes, ou complicações crônicas (fístula, estenose). A colonoscopia deve ser realizada 6 a 8 semanas após o episódio agudo para excluir neoplasia, mas não é uma conduta imediata.

A pegadinha desta questão está em reconhecer que a presença de um abscesso de 4 cm, mesmo sem peritonite difusa, caracteriza uma diverticulite complicada, que não deve ser tratada apenas com analgesia e alta, nem com cirurgia imediata (Hartmann). A drenagem percutânea é o passo inicial para controlar a fonte de infecção, e a cirurgia fica reservada para os casos de falha ou complicação. A alternativa que propõe "colectomia eletiva obrigatória após o primeiro episódio" está desatualizada, e a radioterapia não tem nenhum papel no tratamento da diverticulite.

Alternativa A — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A conduta inicial mais adequada é antibioticoterapia endovenosa e drenagem percutânea do abscesso. O abscesso de 4 cm é uma complicação local da diverticulite que requer controle da fonte de infecção. A drenagem percutânea guiada por imagem é o tratamento de escolha para abscessos pericólicos contidos, pois é minimamente invasiva, eficaz e evita a morbidade da cirurgia de urgência. Os antibióticos endovenosos de amplo espectro (cobrindo gram-negativos e anaeróbios) são essenciais para tratar a infecção polimicrobiana. Essa abordagem está alinhada com a classificação de Hinchey (classe Ib/II) e com as diretrizes atuais.

Alternativa B — ❌ Incorreta

Realizar Hartmann imediato (ressecção do sigmoide com colostomia terminal) é uma cirurgia de urgência indicada para peritonite difusa (Hinchey III/IV), instabilidade hemodinâmica ou falha do tratamento clínico/percutâneo. A paciente está estável, sem sinais de peritonite difusa, e tem um abscesso contido que pode ser drenado percutaneamente. A cirurgia imediata seria excessiva e aumentaria a morbimortalidade, sendo reservada para os casos em que a drenagem percutânea não é possível ou falha.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A colectomia eletiva obrigatória após o primeiro episódio é uma conduta desatualizada. As diretrizes atuais recomendam a ressecção eletiva apenas em casos selecionados, como imunossupressão, episódios recorrentes frequentes ou complicações crônicas. A maioria dos pacientes com diverticulite aguda, mesmo complicada, se recupera bem com tratamento clínico e drenagem percutânea, e a recorrência não aumenta o risco de complicações graves. Além disso, a cirurgia eletiva não é uma conduta inicial; ela seria considerada após a resolução do episódio agudo, se houver indicação.

Alternativa D — ❌ Incorreta

Prescrever apenas analgesia e alta hospitalar seria um erro grave, pois a paciente tem um abscesso de 4 cm, que é uma complicação que requer intervenção. A diverticulite complicada com abscesso não pode ser tratada apenas com analgesia, pois há risco de progressão para sepse, peritonite ou formação de fístula. A paciente necessita de internação, antibióticos endovenosos e drenagem do abscesso. A analgesia isolada seria adequada apenas para diverticulite não complicada em pacientes selecionados, sem sinais de abscesso ou complicação.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A radioterapia pélvica profilática não tem nenhum papel no tratamento da diverticulite aguda. A radioterapia é utilizada no tratamento de neoplasias, como o câncer de reto, e não tem indicação em doenças inflamatórias ou infecciosas do cólon. Essa alternativa é um distrator absurdo, que não se baseia em nenhuma evidência ou diretriz.

Gabarito: letra A