Questão de Medicina — Cirurgia Geral — FGV 2025

Apendicite aguda complicada: flegmão periapendicular e conduta inicial

Gabarito: letra E. No caso de apendicite perfurada com flegmão periapendicular e sem abscesso definido, a melhor conduta inicial é o tratamento clínico com antibióticos endovenosos, observação e apendicectomia intervalar se necessário — a cirurgia de urgência fica reservada para casos de peritonite generalizada ou abscesso não drenável. Essa abordagem é sustentada pela diretriz de manejo da apendicite complicada, que prioriza o controle do foco infeccioso com antibioticoterapia antes da intervenção cirúrgica eletiva.

A apendicite aguda é a principal emergência cirúrgica do mundo, acometendo cerca de 1 em cada 10 pessoas ao longo da vida. O quadro clássico começa com dor periumbilical que migra para a fossa ilíaca direita em 6 a 24 horas, acompanhada de náuseas, vômitos e anorexia. No exame físico, encontramos dor à palpação da FID, com rigidez muscular local e sinal de Blumberg (dor à descompressão brusca), que indica irritação peritoneal. A leucocitose moderada (até 15.000/µL) é comum nos casos não complicados, mas pode ser maior quando há complicações como perfuração.

Quando a apendicite evolui para perfuração, o quadro se torna mais grave. A tomografia computadorizada é o exame de imagem de escolha nos casos duvidosos e consegue diferenciar as apresentações complicadas: abscesso periapendicular (coleção definida com parede) ou flegmão periapendicular (processo inflamatório sem coleção organizada). Essa distinção é crucial porque define a conduta. No abscesso bem formado, a drenagem percutânea guiada por imagem associada a antibióticos é a primeira opção. No flegmão, sem abscesso definido, o tratamento inicial é clínico, com antibióticos endovenosos e observação hospitalar, reservando a apendicectomia para um segundo momento (apendicectomia intervalar), geralmente após 6 a 8 semanas, quando o processo inflamatório agudo já cedeu.

A cirurgia de urgência imediata nesse cenário é tecnicamente mais difícil e arriscada, pois o tecido inflamado e edemaciado dificulta a dissecção e aumenta o risco de lesão de estruturas vizinhas, como o ceco e o íleo terminal. Além disso, a manipulação de um flegmão sem coleção definida pode disseminar a infecção. Por isso, a abordagem conservadora inicial com antibióticos é preferível, desde que o paciente esteja estável hemodinamicamente e não apresente sinais de peritonite difusa ou sepse refratária. A apendicectomia intervalar é realizada apenas se houver recorrência dos sintomas ou como procedimento eletivo para evitar novos episódios.

A pegadinha desta questão está em associar "apêndice perfurado" automaticamente à necessidade de cirurgia imediata. A banca explora exatamente essa confusão: nem toda perfuração exige operação de urgência. O que decide é a presença de peritonite generalizada ou abscesso não drenável. No flegmão, o tratamento clínico é a regra. Guarde essa distinção: perfuração com flegmão → antibiótico + observação; perfuração com abscesso → drenagem + antibiótico; peritonite generalizada → cirurgia de urgência.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A apendicectomia de urgência obrigatória não é a conduta inicial correta neste caso. Embora a apendicectomia seja o tratamento definitivo da apendicite aguda não complicada, na presença de flegmão periapendicular (sem abscesso definido), a cirurgia imediata é tecnicamente difícil e associada a maior morbidade. O manejo inicial deve ser clínico, com antibióticos e observação, reservando a cirurgia para um segundo momento (apendicectomia intervalar) se necessário.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A colectomia direita imediata é um procedimento radical e desproporcional para o quadro. A ressecção do cólon direito não é indicada no tratamento da apendicite complicada, mesmo com perfuração. Essa alternativa confunde o manejo de uma complicação da apendicite com o tratamento de uma neoplasia de cólon direito, onde a colectomia seria o procedimento oncológico adequado.

Alternativa C — ❌ Incorreta

Alta hospitalar com analgésicos e retorno ambulatorial é conduta inadequada e perigosa. O paciente apresenta sinais de apendicite complicada (febre, leucocitose importante, defesa abdominal e massa palpável), o que exige internação hospitalar para antibioticoterapia endovenosa e observação clínica. A alta sem tratamento seria negligência médica, com risco de evolução para sepse e peritonite generalizada.

Alternativa D — ❌ Incorreta

Radioterapia abdominal não tem nenhuma indicação no tratamento da apendicite aguda ou suas complicações. A radioterapia é utilizada no tratamento de neoplasias malignas, não em processos infecciosos agudos. Essa alternativa é um distrator absurdo, que não corresponde a nenhuma conduta médica válida para o caso.

Alternativa E — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A conduta inicial correta é antibióticos endovenosos, observação clínica e apendicectomia intervalar se necessário. No flegmão periapendicular, sem abscesso definido, o tratamento clínico com antibióticos de amplo espectro (cobrindo Gram-negativos e anaeróbios) é a primeira escolha. A observação hospitalar permite monitorar a evolução e identificar sinais de piora que indiquem necessidade de intervenção. A apendicectomia intervalar é realizada após a resolução do processo inflamatório agudo, geralmente em 6 a 8 semanas, se houver recorrência ou como procedimento eletivo.

Gabarito: letra E