Residência Médica - Cirurgia Geral (Cir Ap Digestivo, Urologia, Cir do Trauma, Cir Oncológica, Cir Plástica, Cir Vascular, Coloproctologia, Mastologia)
Homem de 33 anos apresenta dor abdominal difusa há 48 horas, febre, taquicardia e leucocitose.O exame físico revela defesa em quadrante inferior direito. Uma tomografia computadorizada mostra apêndice perfurado com peritonite difusa.A melhor conduta cirúrgica, para esse paciente, é
Aantibióticos isolados e observação hospitalar.
Bapendicectomia laparoscópica ou aberta com lavagem e drenagem peritoneal.
Calta hospitalar com analgésicos e reavaliação em 24 h.
Dapenas drenagem percutânea da coleção.
Eradioterapia abdominal.
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GabaritoB — apendicectomia laparoscópica ou aberta com lavagem e drenagem peritoneal.
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Apendicite perfurada com peritonite difusa: conduta cirúrgica
Gabarito: letra B. Em paciente com apendicite perfurada e peritonite difusa, a conduta é a apendicectomia de urgência (laparoscópica ou aberta) com lavagem e drenagem peritoneal, associada a antibioticoterapia. O tratamento conservador (antibióticos isolados) é reservado para casos selecionados de apendicite não complicada ou com abscesso/flegmão bem delimitado — não para peritonite difusa, que exige controle cirúrgico do foco infeccioso.
A apendicite aguda é a inflamação do apêndice vermiforme, geralmente por obstrução do lúmen (fecalito, hiperplasia linfoide). A obstrução leva a aumento da pressão intraluminal, comprometimento venoso e, depois, arterial, com isquemia e, eventualmente, perfuração. A apresentação clássica é a dor periumbilical que migra para o quadrante inferior direito (QID), acompanhada de anorexia, náuseas e vômitos. No exame físico, a dor à descompressão brusca (sinal de Blumberg) e a defesa abdominal são os achados de peritonite. A tomografia computadorizada é o exame de escolha, com sensibilidade e especificidade acima de 90%.
O ponto central desta questão é a distinção entre apendicite não complicada, apendicite com abscesso/flegmão (perfuração bloqueada) e apendicite com peritonite difusa (perfuração livre). Cada cenário tem conduta diferente:
Cenário
Conduta
Apendicite não complicada
Apendicectomia (ou, em casos selecionados, antibiótico isolado)
Apendicite com abscesso/flegmão (perfuração bloqueada, apresentação tardia 4-5 dias)
Antibioticoterapia ± drenagem percutânea; cirurgia na fase aguda tem 3x mais complicações
Apendicite com peritonite difusa / perfuração livre / sepse
Cirurgia de urgência (apendicectomia + lavagem + drenagem)
No caso do enunciado, o paciente tem peritonite difusa (dor difusa, defesa em QID, TC com apêndice perfurado e peritonite difusa). Isso configura urgência cirúrgica: a cirurgia é o tratamento de escolha, pois remove o foco infeccioso e permite a lavagem da cavidade peritoneal. A antibioticoterapia é adjuvante, iniciada precocemente, mas não substitui o controle cirúrgico do foco.
A pegadinha da banca está em confundir o tratamento da apendicite com abscesso (que pode ser conservador) com o da peritonite difusa (que é cirúrgico). A alternativa A (antibióticos isolados) seria plausível apenas para apendicite não complicada ou abscesso bem delimitado, não para peritonite difusa. A alternativa D (drenagem percutânea) é indicada para abscesso, não para peritonite difusa. As alternativas C e E são claramente inadequadas.
NÃO CAIA NESSA!
A banca explora a confusão entre os cenários de apendicite complicada. O candidato que memoriza "apendicite com abscesso → antibiótico + drenagem" pode marcar a alternativa A ou D, mas o enunciado fala em peritonite difusa, que é indicação de cirurgia de urgência. A presença de peritonite difusa (dor difusa, defesa, TC com perfuração livre) muda completamente a conduta.
Apendicite complicada
1Perfuração bloqueada (abscesso/flegmão)
Antibiótico ± drenagem percutânea
Cirurgia eletiva tardia
2Perfuração livre (peritonite difusa)
Cirurgia de urgência
Apendicectomia + lavagem + drenagem
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Alternativa A — ❌ Incorreta
Antibióticos isolados e observação hospitalar são indicados para apendicite não complicada (em casos selecionados) ou para abscesso/flegmão bem delimitado (perfuração bloqueada). No caso de peritonite difusa, o tratamento clínico isolado é insuficiente: há um foco infeccioso contínuo (apêndice perfurado) que precisa ser removido cirurgicamente. A demora na cirurgia aumenta o risco de sepse e choque séptico.
Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO
A apendicectomia (laparoscópica ou aberta) com lavagem e drenagem peritoneal é a conduta de escolha para apendicite perfurada com peritonite difusa. A cirurgia remove o foco infeccioso, e a lavagem da cavidade peritoneal reduz a carga bacteriana. A antibioticoterapia é adjuvante obrigatória, com cobertura para Gram-negativos e anaeróbios, iniciada precocemente.
Alternativa C — ❌ Incorreta
Alta hospitalar com analgésicos e reavaliação em 24h é conduta absurda para um paciente com peritonite difusa e sepse. O paciente apresenta taquicardia, febre, leucocitose e peritonite — quadro que exige internação e intervenção imediata. A alta colocaria o paciente em risco iminente de choque séptico e óbito.
Alternativa D — ❌ Incorreta
A drenagem percutânea é indicada para abscesso apendicular bem delimitado (perfuração bloqueada), geralmente em pacientes com apresentação tardia (4-5 dias). No caso de peritonite difusa, não há uma coleção única e delimitada para drenar; a infecção está disseminada pela cavidade peritoneal, exigindo cirurgia para lavagem e remoção do foco.
Alternativa E — ❌ Incorreta
Radioterapia abdominal não tem nenhum papel no tratamento da apendicite ou da peritonite. É uma alternativa claramente absurda, que não encontra respaldo na literatura médica. O tratamento da apendicite é cirúrgico (com antibióticos adjuvantes), não radioterápico.
Gabarito: letra B — apendicectomia laparoscópica ou aberta com lavagem e drenagem peritoneal é a conduta correta para apendicite perfurada com peritonite difusa.