Residência Médica - Cirurgia Geral (Cir Ap Digestivo, Urologia, Cir do Trauma, Cir Oncológica, Cir Plástica, Cir Vascular, Coloproctologia, Mastologia)
Homem de 66 anos, com história de diverticulite recorrente, chega à emergência com dor intensa em fossa ilíaca esquerda, febre, taquicardia e sinais de irritação peritoneal difusa.Uma tomografia computadorizada abdominal mostra perfuração diverticular com peritonite generalizada.Diante desse caso, a conduta cirúrgica mais adequada será
Aantibioticoterapia isolada e alta hospitalar precoce.
Bradioterapia abdominal paliativa.
Cressecção segmentar do cólon e anastomose primária em todos os casos.
Dapenas drenagem peritoneal sem ressecção.
Eressecção do sigmoide com colostomia terminal e fechamento do coto retal (Hartmann).
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GabaritoE — ressecção do sigmoide com colostomia terminal e fechamento do coto retal (Hartmann).
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Diverticulite aguda complicada: conduta cirúrgica na peritonite generalizada
Gabarito: letra E. Em paciente com diverticulite complicada por perfuração livre e peritonite generalizada (Hinchey III/IV), a conduta cirúrgica mais adequada é a ressecção do sigmoide com colostomia terminal e fechamento do coto retal (cirurgia de Hartmann) — procedimento que controla a fonte de contaminação e evita anastomose em território séptico. A alternativa E espelha exatamente essa conduta, sendo a mais segura no cenário de urgência com peritonite difusa.
A diverticulite aguda é a inflamação de divertículos do cólon, mais frequentemente no sigmoide, e sua gravidade é estratificada pela classificação de Hinchey, que orienta o tratamento. No paciente do enunciado — idoso, com dor intensa em fossa ilíaca esquerda, febre, taquicardia e irritação peritoneal difusa — a TC evidenciou perfuração diverticular com peritonite generalizada, o que corresponde a Hinchey III (peritonite purulenta) ou IV (peritonite fecal). Nesses estágios, o tratamento é cirúrgico de urgência, com o objetivo de controlar a fonte de contaminação e tratar a peritonite.
A cirurgia de Hartmann consiste na ressecção do segmento colônico doente (sigmoide), na confecção de uma colostomia terminal (o cólon proximal é exteriorizado na pele) e no fechamento do coto retal, que fica abandonado na cavidade. Essa técnica é preferida em situações de peritonite generalizada, instabilidade hemodinâmica ou contaminação fecal importante, pois evita a realização de uma anastomose primária em um ambiente de sepse, onde o risco de deiscência é alto. Embora haja evidências crescentes a favor da anastomose primária com ou sem ileostomia de proteção em casos selecionados, a cirurgia de Hartmann permanece como a conduta clássica e mais segura no paciente crítico com peritonite difusa.
A escolha entre Hartmann e ressecção com anastomose primária depende de fatores como estabilidade hemodinâmica, grau de contaminação, comorbidades e experiência do cirurgião. No caso apresentado, o paciente tem 66 anos, sinais de sepse (febre, taquicardia) e peritonite difusa — um cenário em que a anastomose primária é arriscada e a Hartmann é a opção mais adequada. A drenagem peritoneal isolada não trata a fonte da contaminação, e a antibioticoterapia isolada é insuficiente para peritonite generalizada. A radioterapia não tem papel no tratamento da diverticulite aguda.
A pegadinha desta questão está em considerar a anastomose primária como conduta universal (alternativa C), quando na verdade ela é reservada a casos selecionados. A banca explora a diferença entre o tratamento da diverticulite complicada com abscesso contido (que pode ser drenado percutaneamente) e a perfuração livre com peritonite (que exige cirurgia de urgência com ressecção). Guarde essa fronteira: abscesso contido → drenagem; peritonite generalizada → cirurgia com ressecção, preferencialmente Hartmann.
Diverticulite aguda complicada
1Hinchey I-II (abscesso contido)
Antibioticoterapia
Drenagem percutânea
2Hinchey III-IV (peritonite generalizada)
Antibioticoterapia isolada
Drenagem peritoneal isolada
Anastomose primária universal
Cirurgia de Hartmann
Ressecção do sigmoide
Colostomia terminal
Fechamento do coto retal
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Alternativa A — ❌ Incorreta
A antibioticoterapia isolada é o tratamento para diverticulite não complicada (Hinchey 0-Ia) ou para abscessos contidos, mas não é suficiente para peritonite generalizada, que exige controle cirúrgico da fonte de contaminação. A alta hospitalar precoce é ainda mais inadequada em um paciente com sepse e irritação peritoneal difusa.
Alternativa B — ❌ Incorreta
A radioterapia abdominal paliativa não tem indicação no tratamento da diverticulite aguda complicada. A radioterapia é utilizada em contextos oncológicos, não em infecções cirúrgicas agudas. A conduta correta é cirúrgica, não radioterápica.
Alternativa C — ❌ Incorreta
A ressecção segmentar do cólon com anastomose primária não deve ser realizada em todos os casos. Em pacientes com peritonite generalizada, instabilidade hemodinâmica ou contaminação fecal importante, a anastomose primária apresenta alto risco de deiscência. A conduta mais segura é a cirurgia de Hartmann, com colostomia terminal e fechamento do coto retal.
Alternativa D — ❌ Incorreta
Apenas a drenagem peritoneal sem ressecção não controla a fonte da contaminação (o segmento colônico perfurado). A drenagem pode ser uma medida adjuvante, mas não é o tratamento definitivo da peritonite generalizada por perfuração diverticular. A ressecção do segmento doente é essencial.
Alternativa E — ✅ Correta ⟵ GABARITO
A ressecção do sigmoide com colostomia terminal e fechamento do coto retal (cirurgia de Hartmann) é a conduta mais adequada para o paciente com peritonite generalizada por perfuração diverticular. Esse procedimento remove a fonte de contaminação, trata a peritonite e evita os riscos de uma anastomose primária em um ambiente séptico. É a técnica clássica e mais segura nesse cenário de urgência.