Residência Médica - Cirurgia Geral (Cir Ap Digestivo, Urologia, Cir do Trauma, Cir Oncológica, Cir Plástica, Cir Vascular, Coloproctologia, Mastologia)
Seu paciente é um homem de 22 anos com história familiar de câncer colorretal em múltiplos parentes de primeiro grau.A colonoscopia mostra centenas de pólipos adenomatosos difusos, em todo o cólon e o reto. Exames genéticos confirmam mutação no gene APC.A conduta cirúrgica mais adequada para esse paciente é
Acolectomia total com ileorretoanastomose, mantendo o reto.
Bretossigmoidectomia com preservação do cólon proximal.
Cproctocolectomia total com anastomose íleo-anal em bolsa (reservatório ileal).
Dseguimento apenas endoscópico, sem intervenção cirúrgica.
Eradioterapia profilática para o reto.
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GabaritoC — proctocolectomia total com anastomose íleo-anal em bolsa (reservatório ileal).
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Gabarito: letra C. O paciente tem PAF clássica (mutação no gene APC, centenas de pólipos adenomatosos difusos), condição de risco praticamente inevitável de câncer colorretal. A conduta cirúrgica padrão é a proctocolectomia total com anastomose íleo-anal em bolsa (reservatório ileal), que remove todo o cólon e o reto, eliminando o risco de malignidade, ao mesmo tempo que preserva a continência. As demais opções ou deixam mucosa em risco (A, B) ou não tratam a doença (D, E).
A polipose adenomatosa familiar (PAF) é uma síndrome hereditária autossômica dominante causada por mutação no gene APC. Ela se caracteriza pelo desenvolvimento de centenas a milhares de pólipos adenomatosos no cólon e reto, que começam a surgir na adolescência. Sem tratamento, o risco de câncer colorretal é praticamente de 100% até os 40-50 anos, pois os adenomas inevitavelmente progridem para adenocarcinoma (a sequência adenoma-carcinoma). Por isso, o tratamento é cirúrgico e profilático, e não apenas endoscópico.
A cirurgia profilática tem dois objetivos: eliminar todo o epitélio colônico e retal em risco e, idealmente, preservar a continência e a qualidade de vida. Existem duas grandes opções cirúrgicas:
Proctocolectomia total com anastomose íleo-anal em bolsa (IPAA) — remove todo o cólon e o reto, e constrói um reservatório com o íleo terminal, que é anastomosado ao canal anal. É a opção de escolha na PAF clássica, pois elimina praticamente todo o risco de câncer, mantendo a continência.
Colectomia total com ileorretoanastomose (IRA) — remove todo o cólon, mas preserva o reto. É uma opção em casos selecionados, como na PAF atenuada ou quando há poucos pólipos retais, pois o reto remanescente mantém risco de câncer e exige vigilância endoscópica periódica.
A escolha entre IPAA e IRA depende de vários fatores, incluindo o número de pólipos retais, a idade do paciente, a preferência do cirurgião e a capacidade de adesão à vigilância. Na PAF clássica, com centenas de pólipos difusos em todo o cólon e reto, a IRA não é adequada, pois o reto remanescente teria alto risco de desenvolver câncer. A IPAA é a conduta mais adequada.
A alternativa A (colectomia total com ileorretoanastomose) é uma opção válida em alguns casos de PAF, mas não neste cenário, em que há pólipos difusos também no reto. A alternativa B (retossigmoidectomia com preservação do cólon proximal) é claramente inadequada, pois deixaria a maior parte do cólon em risco. A alternativa D (seguimento endoscópico) é insuficiente, pois o risco de câncer é altíssimo e a polipectomia de centenas de pólipos não é viável. A alternativa E (radioterapia profilática) não tem papel no tratamento da PAF.
A pegadinha desta questão está em reconhecer que, embora a IRA seja uma opção cirúrgica para PAF, ela não é a mais adequada quando há envolvimento retal difuso. A banca explora a confusão entre as duas técnicas principais.
Alternativa A — ❌ Incorreta
A colectomia total com ileorretoanastomose (IRA) remove todo o cólon, mas preserva o reto. No paciente descrito, há pólipos adenomatosos difusos em todo o cólon e o reto, o que torna a IRA inadequada, pois o reto remanescente manteria risco elevado de câncer e exigiria vigilância endoscópica frequente. A IRA é mais indicada na PAF atenuada ou quando o reto está poupado.
Alternativa B — ❌ Incorreta
A retossigmoidectomia com preservação do cólon proximal remove apenas o reto e o sigmoide, deixando o cólon proximal (ascendente, transverso, descendente) intacto. Como o paciente tem pólipos em todo o cólon, essa cirurgia deixaria a maior parte do epitélio em risco de malignidade. É uma conduta completamente inadequada.
Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO
A proctocolectomia total com anastomose íleo-anal em bolsa (IPAA) é a cirurgia de escolha para a PAF clássica com envolvimento retal difuso. Ela remove todo o cólon e o reto, eliminando o risco de câncer, e reconstrói o trânsito intestinal com um reservatório ileal, preservando a continência. É a conduta que melhor atende aos objetivos de profilaxia e qualidade de vida.
Alternativa D — ❌ Incorreta
O seguimento apenas endoscópico, sem intervenção cirúrgica, é insuficiente e perigoso. Na PAF clássica, o risco de câncer colorretal é praticamente de 100% até os 40-50 anos, e a polipectomia endoscópica de centenas de pólipos não é viável nem eficaz para prevenir a malignidade. A cirurgia profilática é mandatória.
Alternativa E — ❌ Incorreta
A radioterapia profilática para o reto não tem papel no tratamento da PAF. A radioterapia é usada no tratamento do câncer retal localmente avançado, não na prevenção de uma síndrome hereditária. Além disso, não trata os pólipos do cólon e pode causar danos à mucosa.
NÃO CAIA NESSA!
A banca explora a confusão entre as duas cirurgias profiláticas da PAF: a colectomia total com ileorretoanastomose (IRA) e a proctocolectomia total com bolsa ileal (IPAA). A pegadinha está em oferecer a IRA (alternativa A) como se fosse a conduta padrão, mas ela só é adequada quando o reto está poupado. No caso, com pólipos difusos também no reto, a IPAA é a única que elimina todo o risco. Lembre-se: reto comprometido → IPAA; reto poupado → IRA.
PEGA ESSA DICA!
Para questões de PAF, foque na extensão do envolvimento retal. Se o enunciado diz "pólipos em todo o cólon e reto" ou "centenas de pólipos", a resposta é proctocolectomia total com bolsa ileal. Se diz "pólipos poupando o reto" ou "PAF atenuada", a resposta pode ser colectomia total com ileorretoanastomose. Essa distinção é o ponto-chave que a banca costuma cobrar.