Questão de Medicina — Oncologia — FGV 2025

Adenocarcinoma de jejuno proximal: conduta cirúrgica

Gabarito: letra D. Para adenocarcinoma de intestino delgado localizado, sem metástases, a conduta cirúrgica padrão é a ressecção segmentar com margens livres e linfadenectomia regional — a cirurgia é o tratamento curativo de escolha, e a linfadenectomia é essencial para o estadiamento e controle locorregional. As demais alternativas (quimioterapia exclusiva, acompanhimento clínico, radioterapia isolada e ressecção endoscópica) não são condutas adequadas para um adenocarcinoma estenosante de jejuno proximal em paciente elegível à cirurgia.

O adenocarcinoma de intestino delgado é uma neoplasia rara, mas seu tratamento curativo, quando a doença é localizada e ressecável, é cirúrgico. A ressecção segmentar do intestino delgado com margens livres (idealmente ≥ 5 cm) e a linfadenectomia regional (com amostragem de pelo menos 12 linfonodos) são os pilares do tratamento. A linfadenectomia não apenas remove possíveis metástases linfonodais, mas também fornece informações prognósticas cruciais para decidir sobre terapia adjuvante. A quimioterapia, nesse cenário, é adjuvante (após a cirurgia) ou paliativa (em doença metastática), nunca exclusiva como tratamento inicial de doença localizada. A radioterapia isolada não é o padrão para adenocarcinoma de intestino delgado, sendo reservada para situações específicas, como doença residual ou margens comprometidas. A ressecção endoscópica é indicada apenas para lesões muito precoces (T1) e com critérios favoráveis, o que não se aplica a uma lesão estenosante, que já invade profundamente a parede intestinal.

A apresentação clínica do paciente — anemia ferropriva, dor abdominal e perda de peso — é típica de tumores de intestino delgado, que frequentemente sangram de forma crônica e causam obstrução parcial. A lesão estenosante em jejuno proximal, confirmada como adenocarcinoma, é uma indicação clara de ressecção cirúrgica. A ausência de metástases na tomografia reforça a intenção curativa do procedimento. A cirurgia deve ser realizada com margens livres e linfadenectomia regional, conforme o padrão oncológico.

A principal distinção que a banca explora é entre a ressecção cirúrgica curativa (com linfadenectomia) e as terapias não cirúrgicas (quimioterapia, radioterapia) ou técnicas menos invasivas (ressecção endoscópica). A ressecção endoscópica é tentadora, mas só é válida para tumores superficiais (T1) com critérios favoráveis — uma lesão estenosante já é, por definição, avançada (T2 ou mais), exigindo ressecção cirúrgica completa. A quimioterapia exclusiva seria um erro grave, pois não é curativa para doença localizada. A radioterapia isolada não é o tratamento padrão para adenocarcinoma de intestino delgado. O acompanhamento clínico seria negligência, pois a doença é ressecável e curável.

Guarde a fronteira entre doença localizada ressecável (cirurgia curativa com linfadenectomia) e doença avançada/metastática (quimioterapia paliativa ou sistêmica): é exatamente nela que as alternativas se dividem.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A quimioterapia exclusiva como tratamento inicial não é indicada para adenocarcinoma de intestino delgado localizado e ressecável. A quimioterapia é adjuvante (após cirurgia) ou paliativa (em doença metastática), nunca substituta da cirurgia curativa. A ressecção cirúrgica é o único tratamento potencialmente curativo.

Alternativa B — ❌ Incorreta

Acompanhamento clínico apenas seria negligência. Embora o adenocarcinoma de intestino delgado seja raro, é uma doença agressiva e potencialmente curável quando ressecada precocemente. A ausência de tratamento cirúrgico condenaria o paciente a progressão da doença, obstrução e metástases.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A radioterapia abdominal isolada não é o tratamento padrão para adenocarcinoma de intestino delgado. A radioterapia tem papel limitado, geralmente adjuvante ou paliativo, e não substitui a ressecção cirúrgica curativa. Para tumores de cólon, a radioterapia não é recomendada rotineiramente; para intestino delgado, a evidência é ainda mais escassa.

Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A ressecção segmentar com margens livres e linfadenectomia regional é a conduta cirúrgica padrão para adenocarcinoma de intestino delgado localizado. A cirurgia remove o tumor primário com margens adequadas (≥ 5 cm) e a linfadenectomia regional permite estadiamento preciso e controle locorregional. A ausência de metástases na tomografia confirma a intenção curativa.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A ressecção endoscópica é indicada apenas para tumores muito precoces (T1) com critérios favoráveis (invasão submucosa < 1.000 micra, ausência de invasão angiolinfática, histologia bem diferenciada, ausência de tumor budding e margens livres). Uma lesão estenosante em jejuno proximal é, por definição, avançada (≥ T2), exigindo ressecção cirúrgica segmentar com linfadenectomia. A ressecção endoscópica não conseguiria remover a lesão com margens adequadas nem realizar a linfadenectomia.

Gabarito: letra D.