Residência Médica - Cirurgia Geral (Cir Ap Digestivo, Urologia, Cir do Trauma, Cir Oncológica, Cir Plástica, Cir Vascular, Coloproctologia, Mastologia)
Chega à emergência uma mulher de 72 anos, portadora de fibrilação atrial crônica, em uso irregular de anticoagulação.Ela apresenta dor abdominal súbita e intensa, desproporcional ao exame físico (abdome discretamente doloroso, sem defesa). Exames laboratoriais: leucocitose e acidose metabólica. Angiotomografia mostra tromboembolismo na artéria mesentérica superior.Nesse caso, a conduta indicada é
Aantibioticoterapia e observação clínica.
Banticoagulação plena isolada, sem intervenção.
Claparotomia imediata com embolectomia/ressuscitação intestinal e ressecção de alças inviáveis.
Dcolonoscopia terapêutica para remoção do trombo.
Eanalgesia e cuidados paliativos iniciais.
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GabaritoC — laparotomia imediata com embolectomia/ressuscitação intestinal e ressecção de alças inviáveis.
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Isquemia mesentérica aguda: conduta cirúrgica de emergência
Gabarito: letra C. O quadro é de isquemia mesentérica aguda por tromboembolismo da artéria mesentérica superior em paciente com fibrilação atrial — a conduta indicada é a laparotomia imediata com embolectomia, ressuscitação intestinal e ressecção de alças inviáveis. A apresentação clássica (dor abdominal súbita e intensa, desproporcional ao exame físico, com acidose metabólica e leucocitose) já indica sofrimento intestinal avançado, exigindo intervenção cirúrgica de urgência, e não apenas anticoagulação ou observação.
A isquemia mesentérica aguda é uma emergência vascular abdominal que ocorre quando há interrupção súbita do fluxo sanguíneo para o intestino, mais comumente por embolia da artéria mesentérica superior (AMS) em pacientes com fibrilação atrial, como no caso. A AMS é o vaso mais frequentemente acometido por êmbolos porque emerge da aorta em ângulo agudo, favorecendo a passagem de trombos. A dor abdominal intensa e desproporcional ao exame físico é o marco clínico: o paciente refere dor excruciante, mas o abdome ainda está macio, sem sinais de peritonite — isso ocorre porque a isquemia inicialmente afeta a mucosa e a muscular, sem irritação peritoneal. Com a progressão, a parede intestinal sofre necrose, levando a acidose metabólica (por acúmulo de lactato), leucocitose e, eventualmente, peritonite e sepse.
O diagnóstico é confirmado por angiotomografia, que mostra o trombo na AMS. A conduta depende do estágio da doença: se houver sinais de necrose intestinal (acidose, leucocitose, peritonite), a cirurgia é mandatória. A laparotomia permite a embolectomia (remoção do trombo), a avaliação da viabilidade intestinal e a ressecção das alças necróticas. Em casos selecionados, sem sinais de necrose, pode-se considerar tratamento endovascular (trombectomia ou trombólise) ou anticoagulação, mas a presença de acidose metabólica e leucocitose neste caso indica que já há sofrimento intestinal significativo, tornando a cirurgia a conduta de escolha. A anticoagulação plena isolada seria insuficiente e arriscada, pois não reverte a necrose já instalada. A observação clínica com antibióticos não trata a causa vascular. A colonoscopia não alcança a AMS e não é terapêutica para trombo arterial. Cuidados paliativos seriam inadequados, pois a paciente tem uma condição potencialmente reversível com tratamento cirúrgico imediato.
A distinção crucial é entre isquemia mesentérica aguda e crônica: na aguda, o tratamento é cirúrgico de emergência; na crônica, pode-se considerar revascularização eletiva. Outra distinção importante é entre embolia e trombose: a embolia (como no caso, por FA) tende a acometer a AMS proximal, poupando o óstio, e a embolectomia é eficaz; a trombose geralmente ocorre em placa aterosclerótica no óstio, exigindo revascularização (bypass ou endarterectomia). A banca explora exatamente essa confusão: o candidato pode pensar em anticoagulação como tratamento da FA, mas aqui o problema é a complicação embólica já instalada, que exige cirurgia.
Guarde o critério decisivo: dor abdominal desproporcional + acidose metabólica + trombo na AMS = cirurgia imediata. É esse tripé que separa a conduta correta das demais alternativas.
1Dor desproporcional + acidose
2Angiotomografia confirma trombo
3Laparotomia imediata
4Embolectomia + ressecção
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Alternativa A — ❌ Incorreta
Antibioticoterapia e observação clínica não tratam a causa vascular. A isquemia mesentérica é uma emergência cirúrgica; antibióticos podem ser adjuvantes, mas nunca a conduta isolada. A observação clínica permitiria a progressão da necrose intestinal, levando a perfuração e sepse.
Alternativa B — ❌ Incorreta
Anticoagulação plena isolada é insuficiente e perigosa. Embora a anticoagulação seja a base do tratamento da fibrilação atrial para prevenir novos eventos, ela não reverte a necrose intestinal já instalada. A presença de acidose metabólica e leucocitose indica que o intestino já está sofrendo, e a demora cirúrgica aumenta a morbimortalidade. Em casos muito precoces, sem sinais de necrose, a anticoagulação pode ser considerada, mas não neste cenário.
Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO
A laparotomia imediata com embolectomia, ressuscitação intestinal e ressecção de alças inviáveis é a conduta indicada. A embolectomia remove o trombo da AMS, restaurando o fluxo sanguíneo. A ressuscitação intestinal envolve a avaliação da viabilidade das alças e a correção de distúrbios metabólicos. A ressecção das alças necróticas é necessária para prevenir perfuração e sepse. Este é o tratamento padrão para isquemia mesentérica aguda com sinais de sofrimento intestinal.
Alternativa D — ❌ Incorreta
Colonoscopia terapêutica não é indicada para remoção de trombo na artéria mesentérica superior. A colonoscopia alcança apenas o cólon, não a AMS, e não tem capacidade de remover trombos arteriais. O acesso ao trombo é cirúrgico (embolectomia) ou endovascular (trombectomia percutânea), nunca por colonoscopia.
Alternativa E — ❌ Incorreta
Analgesia e cuidados paliativos são inadequados. A paciente tem uma condição potencialmente reversível com tratamento cirúrgico imediato. Cuidados paliativos seriam apropriados apenas se houvesse contraindicação absoluta à cirurgia ou doença terminal, o que não é o caso. A dor deve ser controlada, mas como parte do preparo para a cirurgia, não como conduta definitiva.
NÃO CAIA NESSA!
A banca explora a associação entre fibrilação atrial e anticoagulação. O candidato pode pensar que a conduta é apenas anticoagular a paciente, mas o problema aqui é a complicação embólica já instalada (isquemia mesentérica), que exige cirurgia. A anticoagulação é para prevenir novos eventos, não para tratar a necrose já estabelecida. Fique atento: dor abdominal desproporcional + acidose = cirurgia, não anticoagulação.
PEGA ESSA DICA!
Na prova, ao ver um idoso com FA, dor abdominal súbita e intensa, desproporcional ao exame físico, com acidose metabólica, pense imediatamente em isquemia mesentérica e cirurgia de emergência. Memorize o tripé: dor desproporcional + acidose + trombo na AMS = laparotomia imediata.