Residência Médica - Cirurgia Geral (Cir Ap Digestivo, Urologia, Cir do Trauma, Cir Oncológica, Cir Plástica, Cir Vascular, Coloproctologia, Mastologia)
Uma mulher de 52 anos apresenta plenitude pós-prandial, dor abdominal vaga e episódio de melena. A endoscopia mostra massa submucosa gástrica em corpo proximal. Resultado da biópsia com imunohistoquímica: positiva para c-KIT (CD117). Para esse caso, a conduta cirúrgica indicada é efetuar
Agastrectomia radical com linfadenectomia D2.
Bressecção segmentar ou enucleação com margens livres, sem necessidade de linfadenectomia ampla.
Cradioterapia adjuvante obrigatória.
Dquimioterapia convencional baseada em platinas.
Eapenas acompanhamento endoscópico sem intervenção.
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GabaritoB — ressecção segmentar ou enucleação com margens livres, sem necessidade de linfadenectomia ampla.
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Gabarito: letra B. O caso é de GIST gástrico (massa submucosa, c-KIT/CD117 positivo) e a conduta cirúrgica padrão é a ressecção segmentar ou enucleação com margens livres, sem linfadenectomia ampla — a linfadenectomia D2 é reservada ao adenocarcinoma gástrico, não ao GIST, que raramente metastatiza para linfonodos. A base está na classificação da OMS e nas diretrizes de tumores estromais gastrointestinais, que orientam o tratamento cirúrgico conservador para GISTs localizados.
O GIST é o tumor mesenquimal mais comum do trato gastrointestinal, originado das células intersticiais de Cajal. O diagnóstico é firmado pela imunohistoquímica: a positividade para c-KIT (CD117) é o marcador clássico, presente em cerca de 95% dos casos. O tratamento cirúrgico é a base para tumores localizados, mas a extensão da ressecção difere radicalmente da do adenocarcinoma gástrico.
No adenocarcinoma gástrico, a cirurgia oncológica exige gastrectomia com linfadenectomia D2, porque esse tumor metastatiza preferencialmente por via linfática. Já o GIST tem comportamento biológico distinto: a disseminação é predominantemente hematogênica (metástases hepáticas e peritoneais), e o comprometimento linfonodal é raro (menos de 5% dos casos). Por isso, a linfadenectomia ampla não é necessária — a cirurgia deve ser uma ressecção local completa (R0), com margens cirúrgicas livres, preservando ao máximo o órgão.
Na prática, para um GIST gástrico de corpo proximal, a conduta é a ressecção segmentar (gastrectomia parcial) ou a enucleação, desde que se obtenha margem livre. A cirurgia pode ser feita por via aberta ou laparoscópica, conforme o tamanho e a localização. O objetivo é a ressecção R0, sem necessidade de dissecção linfonodal sistemática. A radioterapia não tem papel no tratamento adjuvante do GIST (é ineficaz), e a quimioterapia convencional (baseada em platinas) também não é eficaz — o tratamento sistêmico do GIST é feito com inibidores de tirosina quinase, como o imatinibe, usado em casos de alto risco, metastáticos ou irressecáveis.
A pegadinha da questão está em confundir o GIST com o adenocarcinoma gástrico: a banca oferece a gastrectomia radical com linfadenectomia D2 (alternativa A), que é o tratamento do adenocarcinoma, não do GIST. O candidato que não conhece a diferença entre esses dois tumores cai na armadilha. Guarde a distinção: GIST = ressecção local sem linfadenectomia; adenocarcinoma gástrico = gastrectomia com linfadenectomia D2.
GIST gástrico (c-KIT/CD117+): Conduta cirúrgica (Ressecção segmentar ou enucleação, Margens livres (R0), Sem linfadenectomia ampla); Por que não D2? (Disseminação hematogênica, Raro comprometimento linfonodal); Tratamento sistêmico (Inibidores de tirosina quinase (imatinibe), Radioterapia ineficaz, Quimio convencional ineficaz); Adenocarcinoma gástrico (contraste) (Gastrectomia radical, Linfadenectomia D2)
Alternativa A — ❌ Incorreta
A gastrectomia radical com linfadenectomia D2 é o tratamento cirúrgico do adenocarcinoma gástrico, não do GIST. No GIST, a disseminação linfonodal é rara, e a linfadenectomia ampla não traz benefício oncológico, apenas aumenta a morbidade. A conduta correta é a ressecção local com margens livres.
Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO
A ressecção segmentar ou enucleação com margens livres é a conduta cirúrgica indicada para GIST gástrico localizado. Como o GIST raramente metastatiza para linfonodos, não há necessidade de linfadenectomia ampla. O objetivo é a ressecção R0, preservando o máximo de parênquima gástrico.
Alternativa C — ❌ Incorreta
A radioterapia não é eficaz no tratamento do GIST, seja adjuvante ou neoadjuvante. O GIST é um tumor relativamente radiorresistente, e a radioterapia não faz parte do manejo padrão. O tratamento sistêmico, quando indicado, é feito com inibidores de tirosina quinase (imatinibe).
Alternativa D — ❌ Incorreta
A quimioterapia convencional baseada em platinas não é eficaz no GIST. O tratamento sistêmico do GIST é feito com inibidores de tirosina quinase, como o imatinibe, que age especificamente nas mutações de c-KIT e PDGFRA. A quimioterapia citotóxica convencional tem resposta muito baixa nesse tumor.
Alternativa E — ❌ Incorreta
Apenas acompanhamento endoscópico sem intervenção não é conduta adequada para um GIST sintomático (plenitude pós-prandial, dor, melena). O GIST tem potencial maligno, e a ressecção cirúrgica é o tratamento de escolha para tumores localizados. O acompanhamento endoscópico isolado só seria considerado em lesões muito pequenas e assintomáticas, o que não é o caso.