Residência Médica - Cirurgia Geral (Cir Ap Digestivo, Urologia, Cir do Trauma, Cir Oncológica, Cir Plástica, Cir Vascular, Coloproctologia, Mastologia)
Homem de 60 anos, tabagista, com história de uso continuado de anti-inflamatórios não esteroides (AINEs), apresenta hematêmese volumosa e instabilidade hemodinâmica. Endoscopia mostra úlcera duodenal com vaso visível não sangrante em fundo fibrinoso.Nesse caso, a conduta mais adequada será a
Aalta hospitalar com IBP oral, além de acompanhamento ambulatorial.
Bradioterapia gástrica.
Cgastrectomia parcial imediata.
Dangiografia apenas diagnóstica, sem intervenção.
Ehemostasia endoscópica com injeção ou clipagem associada a IBP endovenoso.
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GabaritoE — hemostasia endoscópica com injeção ou clipagem associada a IBP endovenoso.
Comentário gerado por IA. É um apoio ao estudo, ancorado em fontes, mas pode conter imprecisões — confira sempre na fonte oficial (lei, súmula, edital e gabarito da banca). Encontrou um erro? Use “Reportar”.
Hemorragia digestiva alta por úlcera péptica: conduta na úlcera com vaso visível
Gabarito: letra E. Em paciente com hematêmese volumosa e instabilidade hemodinâmica, a endoscopia revela úlcera duodenal com vaso visível não sangrante (Forrest IIa) — estigma de alto risco de ressangramento. A conduta é hemostasia endoscópica (injeção ou clipagem) associada a IBP endovenoso, conforme as diretrizes de manejo da hemorragia digestiva alta não varicosa. As demais alternativas são condutas inadequadas ou insuficientes para o caso.
A hemorragia digestiva alta (HDA) é a complicação mais comum da úlcera péptica e uma das principais causas de internação e mortalidade. O sangramento agudo manifesta-se com hematêmese, melena e, nos casos graves, instabilidade hemodinâmica — exatamente o quadro do paciente. A abordagem inicial envolve estabilização clínica com reposição volêmica e, se necessário, transfusão, seguida de endoscopia digestiva alta precoce, idealmente nas primeiras 12 a 24 horas, para diagnóstico e tratamento.
A classificação de Forrest é fundamental para decidir a conduta endoscópica. Ela categoriza os estigmas de sangramento: Forrest I (sangramento ativo), Forrest IIa (vaso visível não sangrante), IIb (coágulo aderido), IIc (mancha pigmentada plana) e III (base limpa). O vaso visível (IIa) é um estigma de alto risco de ressangramento, com taxa de recorrência de cerca de 39% sem tratamento. Por isso, a hemostasia endoscópica está indicada — seja por injeção de adrenalina (sempre associada a uma segunda modalidade, como clipe ou terapia térmica), seja por clipagem mecânica. A terapia combinada (injeção + clipe) é superior à monoterapia no sangramento ativo.
O IBP endovenoso é parte essencial do tratamento. A dose recomendada é de 80 mg em bolus, seguida de infusão contínua (8 mg/h) por 72 horas nos pacientes de alto risco submetidos a hemostasia endoscópica. O IBP eleva o pH gástrico, estabiliza o coágulo e reduz o risco de ressangramento. A via oral só deve ser considerada após o período de alto risco, geralmente após 72 horas.
A cirurgia, que historicamente era o tratamento de escolha, hoje é reservada para falha da hemostasia endoscópica, sangramento maciço refratário ou complicações como perfuração e obstrução. A angiografia com embolização é uma alternativa quando a endoscopia falha ou não é possível, mas não é o primeiro passo. A radioterapia gástrica não tem papel no tratamento da úlcera péptica hemorrágica.
A pegadinha desta questão está em reconhecer que o vaso visível não sangrante (Forrest IIa) é um estigma de alto risco que exige intervenção endoscópica, mesmo sem sangramento ativo no momento do exame. O candidato pode ser tentado a considerar que, por não haver sangramento ativo, bastaria o tratamento clínico com IBP — mas isso seria um erro grave, pois o risco de ressangramento é alto.
Classificação de Forrest (úlcera péptica): I — Sangramento ativo (Hemostasia endoscópica); IIa — Vaso visível não sangrante (Hemostasia endoscópica + IBP EV); IIb — Coágulo aderido (Irrigar e tratar se vaso visível); IIc — Mancha pigmentada plana (IBP oral); III — Base limpa (IBP oral e alta)
Alternativa A — ❌ Incorreta
A alta hospitalar com IBP oral é conduta para úlceras de baixo risco (Forrest III, base limpa) ou após hemostasia bem-sucedida em pacientes estáveis. No caso, há vaso visível (alto risco) e instabilidade hemodinâmica prévia — o paciente não pode receber alta, pois o risco de ressangramento é alto e a hemostasia endoscópica está indicada.
Alternativa B — ❌ Incorreta
A radioterapia gástrica não é modalidade terapêutica para úlcera péptica hemorrágica. Não há evidência ou indicação para seu uso nesse contexto. O tratamento da HDA por úlcera envolve estabilização, endoscopia com hemostasia e IBP.
Alternativa C — ❌ Incorreta
A gastrectomia parcial imediata é uma cirurgia radical e desnecessária como primeira opção. A cirurgia está reservada para falha da hemostasia endoscópica, sangramento refratário ou complicações como perfuração. A abordagem inicial deve ser endoscópica, menos invasiva e com menor morbimortalidade.
Alternativa D — ❌ Incorreta
A angiografia apenas diagnóstica, sem intervenção, não é indicada como primeiro passo. A angiografia com embolização é uma opção terapêutica quando a endoscopia falha ou não é possível, mas não é utilizada apenas para diagnóstico — a endoscopia já é o método diagnóstico e terapêutico de escolha. Realizar angiografia diagnóstica sem intervenção atrasaria o tratamento e não reduziria o risco de ressangramento.
Alternativa E — ✅ Correta ⟵ GABARITO
A hemostasia endoscópica com injeção ou clipagem associada a IBP endovenoso é a conduta correta para úlcera com vaso visível não sangrante (Forrest IIa). O vaso visível é estigma de alto risco de ressangramento, e a terapia endoscópica (injeção de adrenalina + clipe ou terapia térmica) reduz significativamente a recorrência. O IBP endovenoso em altas doses estabiliza o coágulo e complementa o tratamento. Essa combinação é o padrão-ouro no manejo da HDA por úlcera péptica.
NÃO CAIA NESSA!
A banca explora a confusão entre o vaso visível não sangrante (Forrest IIa) e a úlcera de base limpa (Forrest III). No primeiro caso, a conduta é hemostasia endoscópica + IBP EV; no segundo, apenas IBP oral e alta precoce. O candidato que não domina a classificação de Forrest tende a subestimar o risco do vaso visível e optar por conduta conservadora — exatamente o erro das alternativas A e D.
PEGA ESSA DICA!
Memorize a classificação de Forrest e a conduta associada a cada estigma: I (sangramento ativo) → hemostasia; IIa (vaso visível) → hemostasia; IIb (coágulo aderido) → irrigar e tratar se vaso visível; IIc (mancha plana) → IBP oral; III (base limpa) → IBP oral e alta. Essa tabela cai com frequência em provas de cirurgia e gastroenterologia.