Residência Médica - Cirurgia Geral (Cir Ap Digestivo, Urologia, Cir do Trauma, Cir Oncológica, Cir Plástica, Cir Vascular, Coloproctologia, Mastologia)
No serviço de emergência, dá entrada um homem de 55 anos, tabagista e etilista, que apresenta dor abdominal súbita, difusa, intensa, iniciada há 6 horas. Exame físico: abdome em tábua, defesa involuntária, sinais de irritação peritoneal difusa. A rotina radiológica de abdome agudo mostra pneumoperitônio subdiafragmático.Diante desse quadro, a conduta mais adequada será
Atratamento conservador com antibióticos e IBP.
Bcirurgia de urgência com ráfia da perfuração e epiploplastia (patch de Graham).
Cgastrectomia total de urgência em todos os casos.
Dapenas drenagem peritoneal e antibioticoterapia.
Eradioterapia associada à quimioterapia.
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GabaritoB — cirurgia de urgência com ráfia da perfuração e epiploplastia (patch de Graham).
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Abdome agudo perfurativo: conduta cirúrgica de urgência
Gabarito: letra B. O quadro clínico — dor abdominal súbita e difusa, abdome em tábua, irritação peritoneal e pneumoperitônio subdiafragmático — é clássico de perfuração de víscera oca, mais comumente úlcera péptica perfurada. A conduta é cirúrgica de urgência, com ráfia da perfuração e epiploplastia (patch de Graham), precedida de medidas de suporte (sondagem nasogástrica, reposição volêmica, IBP e antibióticos). O tratamento conservador isolado, a gastrectomia total e a drenagem peritoneal sem correção da fonte são condutas inadequadas.
O abdome agudo perfurativo é uma das grandes emergências cirúrgicas. A perfuração de uma úlcera péptica (gástrica ou duodenal) libera conteúdo gástrico, bile e ar na cavidade peritoneal, causando uma reação química intensa que evolui para peritonite bacteriana. O diagnóstico é essencialmente clínico, confirmado pela radiografia simples de abdome que mostra pneumoperitônio (ar livre subdiafragmático) em cerca de 85% dos casos. O tratamento é cirúrgico, pois a fonte de contaminação precisa ser eliminada; o fechamento da perfuração com um retalho de epíplon (patch de Graham) é a técnica clássica e mais utilizada, especialmente em perfurações duodenais. A cirurgia pode ser feita por videolaparoscopia ou laparotomia, dependendo da estabilidade do paciente e da experiência da equipe.
O manejo inicial, antes da cirurgia, inclui medidas de ressuscitação: sondagem nasogástrica para descompressão, reposição volêmica agressiva, inibidor de bomba de prótons (IBP) em alta dose e antibioticoterapia de amplo espectro com cobertura para Gram-negativos e anaeróbios. Essas medidas são adjuvantes e não substituem a cirurgia. A demora na intervenção aumenta a morbimortalidade, especialmente em pacientes com peritonite difusa e instabilidade hemodinâmica.
A distinção crucial é entre o tratamento de suporte (que é sempre feito) e o tratamento definitivo (que é cirúrgico). A banca explora exatamente essa confusão: o aluno que sabe que IBP e antibióticos são usados pode achar que o tratamento é conservador, mas a presença de pneumoperitônio e peritonite difusa indica que a cirurgia é obrigatória. A gastrectomia total é uma cirurgia radical, reservada para casos específicos como neoplasias ou sangramento incontrolável, não para a perfuração isolada. A drenagem peritoneal isolada não trata a causa e é insuficiente. Radioterapia e quimioterapia não têm papel no tratamento da úlcera perfurada.
Guarde a sequência: diagnóstico clínico-radiológico → medidas de suporte → cirurgia de urgência com ráfia + epiploplastia. É exatamente essa sequência que as alternativas tentam confundir.
1Diagnóstico clínico-radiológico
2Medidas de suporte
3Cirurgia de urgência
4Ráfia + epiploplastia
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Alternativa A — ❌ Incorreta
O tratamento conservador com antibióticos e IBP é insuficiente diante de uma perfuração com peritonite difusa e pneumoperitônio. Essas medidas são parte do manejo inicial, mas não eliminam a fonte de contaminação (a perfuração). O tratamento conservador pode ser considerado apenas em casos muito selecionados, como perfurações pequenas e bloqueadas, sem peritonite difusa, o que não é o caso do paciente.
Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO
A cirurgia de urgência com ráfia da perfuração e epiploplastia (patch de Graham) é a conduta padrão para úlcera péptica perfurada. A ráfia fecha a perfuração e o retalho de epíplon (patch de Graham) reforça o fechamento, garantindo a vedação. O procedimento pode ser feito por videolaparoscopia ou laparotomia, e é precedido de medidas de suporte (SNG, reposição volêmica, IBP e antibióticos).
Alternativa C — ❌ Incorreta
A gastrectomia total de urgência é uma cirurgia radical, indicada apenas em situações específicas, como neoplasias gástricas ou sangramento incontrolável. Para a perfuração de úlcera péptica, a gastrectomia é desnecessária e aumenta a morbimortalidade. A cirurgia conservadora (ráfia + epiploplastia) é a preferida.
Alternativa D — ❌ Incorreta
A drenagem peritoneal e antibioticoterapia tratam a peritonite, mas não corrigem a perfuração. Sem o fechamento da fonte, a contaminação persiste e o paciente evolui com sepse abdominal. A drenagem pode ser um adjuvante, mas nunca o tratamento definitivo isolado.
Alternativa E — ❌ Incorreta
Radioterapia e quimioterapia são tratamentos oncológicos, sem nenhum papel na úlcera péptica perfurada. Essa alternativa é um distrator absurdo, que não se aplica ao quadro clínico apresentado.
NÃO CAIA NESSA!
A banca explora a confusão entre o tratamento de suporte (IBP, antibióticos) e o tratamento definitivo (cirurgia). O aluno que sabe que IBP e antibióticos são usados pode achar que a alternativa A está correta, mas a presença de pneumoperitônio e peritonite difusa torna a cirurgia obrigatória. Lembre-se: suporte não é tratamento definitivo.
PEGA ESSA DICA!
Para questões de abdome agudo, monte um fluxo mental: 1) identificar o tipo (perfurativo, inflamatório, obstrutivo, vascular); 2) avaliar sinais de alarme (pneumoperitônio, peritonite, instabilidade); 3) decidir entre cirurgia e tratamento clínico. A presença de pneumoperitônio é o gatilho para a cirurgia de urgência.