Carcinoma medular de tireoide: tireoidectomia total com linfadenectomia central
Gabarito: letra C. No carcinoma medular de tireoide (CMT), a conduta cirúrgica padrão é a tireoidectomia total com linfadenectomia central profilática, especialmente em casos hereditários (MEN2A), pois o tumor é multifocal, bilateral e metastatiza precocemente para linfonodos cervicais centrais. A cirurgia é o único tratamento curativo; a radioterapia e a vigilância isolada não são opções primárias.
O carcinoma medular da tireoide origina-se das células parafoliculares (células C), produtoras de calcitonina. Diferentemente dos carcinomas diferenciados (papilífero e folicular), que derivam das células foliculares, o CMT é mais agressivo, tem comportamento multifocal e bilateral, e dissemina-se precocemente para linfonodos regionais, especialmente do compartimento central do pescoço (nível VI). Por isso, a cirurgia mínima (lobectomia ou tireoidectomia parcial) é insuficiente — o risco de doença residual e recidiva é alto.
A apresentação hereditária (cerca de 25% dos casos) ocorre no contexto das neoplasias endócrinas múltiplas (NEM): a NEM2A associa carcinoma medular da tireoide, feocromocitoma e hiperparatireoidismo; a NEM2B associa CMT, neuromas de mucosa, ganglioneuromas intestinais, biotipo marfanoide e feocromocitoma. A herança é autossômica dominante, ligada a mutações no proto-oncogene RET. A história familiar positiva de MEN2A, como no caso da paciente, reforça a necessidade de tireoidectomia total, pois o CMT hereditário é tipicamente multifocal e bilateral.
O diagnóstico é confirmado por níveis elevados de calcitonina (marcador específico) e CEA (antígeno carcinoembrionário), além da citologia por punção aspirativa (PAAF) compatível. A calcitonina é o marcador tumoral mais sensível e específico; o CEA é útil no seguimento. A pesquisa de mutação do RET deve ser realizada em todos os pacientes com CMT, e, se positiva, os familiares de primeiro grau devem ser rastreados.
A conduta cirúrgica no CMT é radical desde o início: tireoidectomia total + esvaziamento linfonodal central profilático (compartimento central, nível VI). A linfadenectomia central é feita mesmo sem linfonodos clinicamente suspeitos, porque a metástase linfonodal é precoce e silenciosa. Em casos de linfonodos comprometidos em cadeias laterais, amplia-se o esvaziamento para os níveis II–V. A cirurgia é curativa quando a doença está restrita à tireoide e aos linfonodos regionais; a radioterapia adjuvante é reservada para doença residual ou irressecável, e a vigilância isolada não é aceitável.
A pegadinha desta questão está em confundir o CMT com os carcinomas diferenciados (papilífero/folicular), nos quais a lobectomia pode ser aceitável em tumores pequenos e unilaterais. No CMT, porém, a multifocalidade e a bilateralidade tornam a tireoidectomia total obrigatória. Além disso, a radioterapia não é tratamento principal — é adjuvante em casos selecionados. Guarde a regra: CMT = tireoidectomia total + linfadenectomia central profilática, independentemente do tamanho do nódulo.
Alternativa A — ❌ Incorreta
A tireoidectomia parcial com preservação do istmo é uma cirurgia conservadora, inadequada para o CMT. O tumor é multifocal e bilateral, especialmente na forma hereditária (MEN2A), e a cirurgia parcial deixaria tecido tireoidiano residual com alto risco de doença. A conduta mínima aceitável é a tireoidectomia total.
Alternativa B — ❌ Incorreta
A lobectomia direita (hemitireoidectomia) remove apenas um lobo, sendo indicada em casos selecionados de carcinoma diferenciado (papilífero) de baixo risco, unifocal e < 1 cm. No CMT, a bilateralidade e a multifocalidade contraindica a lobectomia isolada — a tireoidectomia total é mandatória.
Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO
A tireoidectomia total com linfadenectomia central profilática é a conduta padrão no CMT. A linfadenectomia do compartimento central (nível VI) é realizada profilaticamente porque a metástase linfonodal é precoce e não é detectável clinicamente em muitos casos. Essa abordagem maximiza a chance de cura e reduz a recidiva locorregional.
Alternativa D — ❌ Incorreta
A radioterapia adjuvante não é tratamento principal do CMT. A cirurgia é a base do tratamento curativo; a radioterapia é reservada para doença residual, irressecável ou metástases sintomáticas. Usá-la como terapia primária seria um erro grave, pois o CMT é relativamente radiorresistente.
Alternativa E — ❌ Incorreta
A vigilância clínica com dosagem seriada de calcitonina é inadequada como conduta inicial em um CMT confirmado. A cirurgia é curativa e deve ser realizada precocemente; a vigilância isolada é aceitável apenas em casos de microcarcinoma medular incidental em pacientes idosos ou com comorbidades graves, mas não no caso descrito (paciente jovem, com MEN2A e tumor palpável).
Gabarito: letra C — tireoidectomia total com linfadenectomia central profilática.