Questão de Medicina — Cirurgia Geral — FGV 2025

Estenose péptica do esôfago: conduta terapêutica

Gabarito: letra A. Em paciente com DRGE crônica e estenose péptica benigna do esôfago distal (confirmada por endoscopia sem sinais de malignidade), a conduta mais adequada é a dilatação endoscópica associada a inibidor de bomba de prótons (IBP) de uso contínuo. Essa combinação trata a estenose mecânica e, ao mesmo tempo, controla o refluxo que a causou, prevenindo recidiva — princípio central do manejo da estenose péptica.

A estenose péptica é uma complicação da doença do refluxo gastroesofágico (DRGE) de longa evolução e mal controlada. O refluxo ácido crônico lesa a mucosa do esôfago distal, gerando inflamação (esofagite) que, ao cicatrizar, forma tecido fibrótico e estreita o lúmen. O paciente típico é o que tem pirose de longa data e evolui com disfagia progressiva para sólidos — exatamente o quadro da paciente. A endoscopia confirma o diagnóstico ao mostrar a estenose e, crucialmente, afastar malignidade por biópsias.

O tratamento tem dois pilares inseparáveis: tratar a estenose (dilatação mecânica) e tratar a causa (supressão ácida com IBP). A dilatação pode ser feita com dilatadores de Savary (guiados por fio) ou balão, sob visão endoscópica, com baixo risco de complicações quando realizada de forma progressiva. O IBP contínuo é essencial porque, sem o controle do refluxo, a estenose tende a recidivar rapidamente — a literatura mostra altas taxas de recorrência quando a dilatação é feita isoladamente. A associação dilatação + IBP é o padrão-ouro, com excelente resposta sintomática e baixa morbidade.

A confusão mais comum neste tema é pensar que toda estenose esofágica com disfagia exige cirurgia. Não é o caso: a cirurgia (fundoplicatura) é reservada para falha do tratamento clínico-endoscópico, estenoses refratárias ou complicações. A miotomia de Heller, por sua vez, é tratamento da acalasia — doença motora primária do esfíncter esofágico inferior, não da estenose péptica. Já a esofagectomia é para neoplasias ou estenoses extensas/refratárias com suspeita de malignidade, e a radioterapia não tem papel na estenose benigna. A medida dietética isolada, sem medicação, é insuficiente para controlar o refluxo e prevenir a recidiva da estenose.

Guarde o par dilatação (estenose) + IBP (DRGE) como a espinha dorsal do tratamento: é exatamente essa combinação que a alternativa correta espelha, e é nela que as demais alternativas falham.

Alternativa A — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A dilatação endoscópica trata a estenose mecânica, restaurando o calibre do esôfago e aliviando a disfagia. O IBP contínuo trata a causa — o refluxo ácido —, permitindo a cicatrização da mucosa e prevenindo a recidiva da estenose. Essa é a conduta de primeira linha para estenose péptica benigna, confirmada por endoscopia sem sinais de malignidade.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A esofagectomia imediata é um procedimento de alta morbimortalidade, reservado para neoplasias malignas do esôfago ou estenoses extensas/refratárias com suspeita de malignidade. No caso, a endoscopia mostrou estenose benigna, sem sinais de malignidade — portanto, não há indicação de ressecção cirúrgica como primeira opção. A conduta inicial deve ser conservadora (dilatação + IBP).

Alternativa C — ❌ Incorreta

A radioterapia não tem papel no tratamento da estenose péptica benigna do esôfago. Ela é utilizada, quando muito, como adjuvante no tratamento de neoplasias esofágicas (carcinoma), não em estenoses benignas. Aplicar radioterapia aqui seria um erro grave, com riscos de lesão actínica sem benefício terapêutico.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A medida dietética isolada, sem tratamento medicamentoso, é insuficiente para controlar a DRGE e prevenir a recidiva da estenose. Embora mudanças no estilo de vida (elevação da cabeceira, evitar refeições volumosas, perda de peso) sejam coadjuvantes importantes, elas não substituem a supressão ácida com IBP, que é o pilar do tratamento da esofagite e da prevenção de novas estenoses.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A miotomia de Heller com fundoplicatura é o tratamento cirúrgico da acalasia — distúrbio motor primário do esfíncter esofágico inferior, caracterizado por falha de relaxamento do EEI e aperistalse do corpo esofágico. Na estenose péptica, o problema é uma obstrução mecânica por fibrose, não um distúrbio motor. A miotomia não trata a estenose e, na verdade, poderia agravar o refluxo — exatamente o oposto do que se deseja. A cirurgia antirrefluxo (fundoplicatura isolada) só é considerada em casos selecionados de DRGE refratária, não como primeira linha para estenose péptica.

Gabarito: letra A