Acalasia: diagnóstico e tratamento definitivo
Gabarito: letra C. O quadro clínico — disfagia progressiva para sólidos e líquidos, regurgitação noturna, perda ponderal e achados manométricos de ausência de relaxamento do EEI e aperistalse — é clássico de acalasia. A melhor opção terapêutica definitiva é a miotomia de Heller com fundoplicatura parcial, pois promove o esvaziamento esofágico ao romper as fibras do esfíncter esofágico inferior (EEI), com resultado duradouro. As demais opções são paliativas, temporárias ou inadequadas para o caso.
A acalasia é uma doença motora primária do esôfago, caracterizada pela falha no relaxamento do EEI e pela aperistalse do corpo esofágico. A causa é a degeneração dos plexos nervosos mioentéricos (de Auerbach), com perda dos neurônios inibitórios que liberam óxido nítrico e peptídeo intestinal vasoativo (VIP), responsáveis pelo relaxamento do esfíncter. Sem essa inibição, o EEI permanece contraído e o corpo esofágico não consegue gerar ondas peristálticas coordenadas, levando à estase alimentar, dilatação progressiva do órgão e aos sintomas descritos.
O diagnóstico é confirmado pela manometria esofágica de alta resolução, que mostra os dois achados clássicos: aperistalse e relaxamento incompleto ou ausente do EEI. A endoscopia digestiva alta é essencial para excluir causas secundárias (como neoplasia, estenose ou doença de Chagas) e pode revelar dilatação esofágica com alimento retido, como no caso. A radiografia contrastada pode mostrar o sinal do "bico de pássaro" na junção esofagogástrica.
O tratamento visa reduzir a pressão do EEI para permitir o esvaziamento do esôfago por gravidade. As opções definitivas são a miotomia de Heller laparoscópica (cirúrgica) e a dilatação pneumática (endoscópica). A miotomia de Heller consiste em cortar cirurgicamente as fibras musculares do EEI, e é sempre acompanhada de fundoplicatura parcial (geralmente a de Dor ou Toupet) para prevenir o refluxo gastroesofágico pós-operatório, já que a miotomia remove a barreira antirrefluxo natural. A dilatação pneumática usa um balão para romper as fibras do EEI, mas tem eficácia inferior à cirurgia e risco de perfuração. A POEM (miotomia endoscópica peroral) é uma alternativa mais recente, também definitiva, mas a miotomia de Heller com fundoplicatura continua sendo o padrão-ouro em muitos serviços.
As opções farmacológicas (nitratos e bloqueadores de canal de cálcio) e a toxina botulínica são paliativas, com efeito temporário e limitado, indicadas apenas para pacientes que não podem ser submetidos a tratamento definitivo. O uso de inibidores de bomba de prótons (IBP) não tem papel no tratamento da acalasia, pois não age na fisiopatologia da doença. A esofagectomia é reservada para casos de acalasia avançada com megaesôfago grau IV (dolicomegaesôfago) ou quando há neoplasia associada, não sendo a primeira opção neste paciente.
A pegadinha desta questão está em reconhecer que, embora a dilatação pneumática seja uma opção de tratamento definitivo, a miotomia de Heller com fundoplicatura parcial é a melhor escolha, especialmente em paciente jovem e com boa reserva funcional. A banca também explora a confusão entre tratamento definitivo (cirúrgico ou dilatação) e paliativo (medicamentoso ou toxina botulínica).
Alternativa A — ❌ Incorreta
A dilatação pneumática é uma opção de tratamento definitivo para acalasia, mas não é a melhor neste caso. Embora seja eficaz, apresenta taxas de sucesso inferiores à miotomia de Heller, maior risco de recorrência e complicações como perfuração esofágica. Em paciente jovem (45 anos) e com boa condição clínica, a cirurgia é preferível por oferecer resultado mais duradouro e previsível.
Alternativa B — ❌ Incorreta
O uso contínuo de bloqueadores de bomba de prótons (IBP) não tem papel no tratamento da acalasia. Os IBPs reduzem a secreção ácida gástrica e são usados no refluxo gastroesofágico, mas não agem na fisiopatologia da acalasia, que é uma doença motora com falha de relaxamento do EEI. Não há evidência de que melhorem a disfagia ou a aperistalse.
Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO
A miotomia de Heller com fundoplicatura parcial é o tratamento definitivo de escolha para acalasia. A miotomia corta as fibras musculares do EEI, eliminando a obstrução funcional, e a fundoplicatura parcial (Dor ou Toupet) previne o refluxo gastroesofágico pós-operatório. É o procedimento com melhores resultados em longo prazo, especialmente em pacientes jovens e com boa reserva funcional, como o do caso.
Alternativa D — ❌ Incorreta
A esofagectomia imediata é um procedimento radical, com alta morbimortalidade, reservado para casos avançados de acalasia (megaesôfago grau IV com dolicomegaesôfago) ou quando há neoplasia associada. Neste paciente, com diagnóstico recente e sem complicações graves, a esofagectomia é desproporcional e não indicada como primeira opção.
Alternativa E — ❌ Incorreta
Nitratos e bloqueadores de canal de cálcio são medicações paliativas que reduzem a pressão do EEI de forma temporária, com efeito limitado e muitos efeitos colaterais (cefaleia, hipotensão). Não são tratamento definitivo e não devem ser usados como terapia exclusiva em paciente candidato a tratamento curativo. São opção apenas para quem não pode ser submetido a procedimentos invasivos.
Gabarito: letra C — miotomia de Heller com fundoplicatura parcial é o tratamento definitivo de escolha para acalasia.