Avaliação de risco cirúrgico em paciente com insuficiência cardíaca estável
Gabarito: letra A. O paciente apresenta insuficiência cardíaca classe funcional II (NYHA), estável, sem internações recentes, com PA e FC controladas, e será submetido a colecistectomia eletiva (cirurgia de baixo risco). Nesse cenário, a conduta adequada é prosseguir com a cirurgia sem investigação adicional, mantendo a medicação habitual (IECA e betabloqueador). A avaliação pré-operatória deve ser guiada pelo risco da cirurgia e pela capacidade funcional do paciente, e não por protocolos fixos de exames.
A avaliação pré-operatória de pacientes com doença cardiovascular tem como objetivo estimar o risco de eventos cardíacos perioperatórios e orientar condutas que reduzam esse risco. O primeiro passo é classificar o risco da cirurgia: procedimentos de baixo risco (como colecistectomia videolaparoscópica, cirurgia de catarata, procedimentos superficiais) apresentam risco de eventos cardíacos < 1%. Em seguida, avalia-se a capacidade funcional do paciente, geralmente estimada em equivalentes metabólicos (METs). Pacientes com boa capacidade funcional (≥ 4 METs) e cirurgia de baixo risco não necessitam de testes adicionais, mesmo com doença cardíaca conhecida.
No caso apresentado, o paciente tem 70 anos, infarto há 8 anos, revascularizado cirurgicamente, em uso de IECA e betabloqueador, com IC classe II (NYHA) estável, sem internações recentes. O exame físico é normal (PA 120/70, FC 68, sem congestão). A colecistectomia eletiva é cirurgia de baixo risco. Portanto, o risco cirúrgico é baixo e não há indicação de exames complementares de rotina. A manutenção dos betabloqueadores é fundamental, pois a suspensão abrupta pode causar taquicardia reflexa, hipertensão e isquemia miocárdica.
A diretriz de avaliação cardiovascular pré-operatória (ACC/AHA) recomenda que, para cirurgias de baixo risco, não há necessidade de testes de estresse ou ecocardiograma de rotina, mesmo em pacientes com doença cardíaca conhecida, desde que estejam estáveis. A insuficiência cardíaca classe II (NYHA) compensada não contraindica cirurgia eletiva; pelo contrário, a cirurgia pode ser realizada com segurança, desde que a medicação seja mantida e o paciente seja monitorado adequadamente.
A pegadinha da questão está em propor condutas desnecessárias ou prejudiciais: cancelar a cirurgia por IC (errado, pois IC compensada não é contraindicação), solicitar ecocardiograma de rotina (não indicado em paciente estável), suspender betabloqueadores (prejudicial) ou solicitar teste ergométrico (não indicado em cirurgia de baixo risco). A alternativa correta reconhece que a avaliação clínica é suficiente e que a medicação deve ser mantida.
Alternativa A — ✅ Correta ⟵ GABARITO
A conduta correta é prosseguir com a cirurgia sem investigação adicional, mantendo a medicação usual. O paciente tem IC classe II estável, sem sinais de descompensação, e será submetido a cirurgia de baixo risco (colecistectomia). A avaliação clínica (história, exame físico, capacidade funcional) é suficiente para liberar a cirurgia. A manutenção do IECA e do betabloqueador é essencial para o controle da IC e prevenção de eventos isquêmicos perioperatórios.
Alternativa B — ❌ Incorreta
A insuficiência cardíaca compensada (classe II NYHA) não é contraindicação para cirurgia eletiva. A contraindicação ocorre em casos de IC descompensada, com congestão ativa ou instabilidade hemodinâmica. O paciente está estável, sem internações recentes, portanto a cirurgia pode ser realizada. Cancelar a cirurgia seria uma conduta inadequada e sem respaldo científico.
Alternativa C — ❌ Incorreta
O ecocardiograma de rotina não é indicado para todos os pacientes com histórico de IC. A diretriz recomenda ecocardiograma quando há mudança clínica significativa ou suspeita de disfunção ventricular não conhecida. Em paciente estável, com IC classe II e sem sinais de descompensação, o ecocardiograma pré-operatório não é necessário, especialmente para cirurgia de baixo risco.
Alternativa D — ❌ Incorreta
Suspender betabloqueadores no pré-operatório é prejudicial. A suspensão abrupta pode causar taquicardia reflexa, aumento da demanda miocárdica de oxigênio, hipertensão e risco de isquemia ou infarto. As diretrizes recomendam a manutenção dos betabloqueadores no perioperatório, ajustando a dose se necessário, mas nunca suspendê-los sem indicação.
Alternativa E — ❌ Incorreta
O teste ergométrico não é indicado de rotina para todo paciente com doença cardíaca prévia. A indicação de teste de estresse pré-operatório depende do risco da cirurgia, da capacidade funcional e da presença de sintomas. Para cirurgia de baixo risco, como colecistectomia, e paciente com boa capacidade funcional, o teste ergométrico não é necessário. A estratificação funcional é feita clinicamente pela capacidade de realizar atividades diárias (METs).
Gabarito: letra A