Questão de Medicina — Clínica Médica Humana — FGV 2025

Anemia ferropriva refratária: investigação de doença celíaca

Gabarito: letra C. O quadro — anemia ferropriva com pouca resposta ao ferro oral após quatro meses, associada a sintomas gastrointestinais crônicos (distensão, gases, diarreia com muco) — levanta a suspeita de doença celíaca, cuja investigação inicial inclui dosagem de IgA total e anticorpos IgA antitransglutaminase tecidual, seguida de endoscopia digestiva alta com biópsias duodenais se a sorologia for positiva ou houver deficiência de IgA. A base para essa conduta está na diretriz de que, em caso de anemia ferropriva não responsiva ao tratamento, deve-se investigar a presença de doença celíaca e infecção por H. pylori.

A doença celíaca é uma enteropatia autoimune desencadeada pela ingestão de glúten em indivíduos geneticamente predispostos. A gliadina, fração do glúten, é deamidada pela enzima transglutaminase tecidual (tTG), gerando epítopos que ativam linfócitos T CD4+ na lâmina própria do intestino delgado. Isso leva a uma resposta inflamatória que causa atrofia das vilosidades intestinais e hiperplasia das criptas, resultando em má absorção de nutrientes, incluindo ferro, cálcio, ácido fólico e vitamina B12. A apresentação clássica em adultos inclui diarreia crônica, distensão abdominal, perda de peso e anemia ferropriva refratária à reposição oral — exatamente o cenário da paciente.

O diagnóstico segue uma sequência bem definida. Primeiro, realiza-se a sorologia: dosagem de IgA total (para excluir deficiência seletiva de IgA, que ocorre em cerca de 2-3% dos celíacos e pode causar falso-negativo nos testes baseados em IgA) e anticorpos IgA antitransglutaminase tecidual (anti-tTG), que têm alta sensibilidade e especificidade. Se a sorologia for positiva, ou se houver forte suspeita clínica com sorologia negativa, a confirmação é feita por endoscopia digestiva alta com biópsias duodenais, que devem ser múltiplas (pelo menos 4-6 fragmentos do bulbo e da segunda porção duodenal) para aumentar a sensibilidade. A histologia mostra atrofia vilositária, hiperplasia de criptas e aumento de linfócitos intraepiteliais (classificação de Marsh).

A paciente apresenta dois sinais de alerta importantes: a anemia ferropriva não respondeu adequadamente ao tratamento oral (hemoglobina inicial 9,8 g/dL, VCM 70 fL, ferritina 6 ng/mL) e há sintomas gastrointestinais crônicos (distensão, gases, diarreia com muco há mais de seis meses). A diretriz é clara: em caso de anemia ferropriva não responsiva ao tratamento, deve-se investigar doença celíaca e infecção por H. pylori. A diarreia com muco, sem sangue ou febre, e a dor no quadrante inferior esquerdo também podem sugerir outras condições, mas a associação com anemia refratária torna a doença celíaca a hipótese mais provável e a que deve ser investigada primeiro.

A banca explora a confusão entre as várias causas de diarreia crônica e anemia. O candidato pode ser tentado a investigar causas infecciosas (alternativa A), intolerância à lactose (alternativa B), colite microscópica (alternativa D) ou tratar como síndrome do intestino irritável (alternativa E). No entanto, a chave é a anemia ferropriva refratária, que é um critério de alerta para doença celíaca. A investigação deve seguir a sequência sorológica e endoscópica, não se limitando a exames de fezes ou a tratamentos sintomáticos.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Solicitar coprocultura e parasitológico de fezes é apropriado para diarreia aguda ou persistente com suspeita de causa infecciosa ou parasitária. No entanto, a paciente nega uso recente de antibióticos, não tem febre e o quadro é crônico (> 6 meses), com anemia refratária. A ausência de sangue e febre torna menos provável uma etiologia infecciosa aguda. Além disso, a coprocultura e o parasitológico não investigam a causa da anemia ferropriva refratária, que é o ponto central do caso. A investigação deve focar na má absorção, e a doença celíaca é a principal hipótese.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A intolerância à lactose pode causar distensão abdominal, gases e diarreia, mas não explica a anemia ferropriva refratária. A má absorção de lactose não leva à deficiência de ferro, pois o ferro é absorvido principalmente no duodeno e jejuno proximal, enquanto a lactose é digerida e absorvida no intestino delgado por ação da lactase. A intolerância à lactose não causa atrofia vilositária significativa que comprometa a absorção de ferro. Portanto, investigar intolerância à lactose não aborda a causa da anemia refratária, que é o problema principal.

Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Esta é a conduta mais apropriada. A anemia ferropriva refratária ao tratamento oral, associada a sintomas gastrointestinais crônicos, é uma indicação formal para investigar doença celíaca. A sequência diagnóstica inclui: (1) dosagem de IgA total e anticorpos IgA antitransglutaminase tecidual (anti-tTG); (2) se a sorologia for positiva, ou se houver deficiência de IgA, realizar endoscopia digestiva alta com biópsias duodenais múltiplas. A diretriz é explícita: em caso de anemia ferropriva não responsiva ao tratamento, deve-se investigar a presença de doença celíaca e infecção por H. pylori. A sorologia é o primeiro passo, e a biópsia duodenal é o padrão-ouro para confirmação.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A colonoscopia com biópsias é indicada para investigar colite microscópica, que se apresenta com diarreia aquosa crônica, geralmente em pacientes mais idosos, e não cursa com anemia ferropriva. A colite microscópica não causa má absorção de ferro. Além disso, a síndrome do intestino irritável (SII) é um diagnóstico de exclusão e não explica a anemia refratária. A paciente tem anemia ferropriva documentada, o que aponta para uma causa orgânica de má absorção, não para um distúrbio funcional. A colonoscopia não é o exame de primeira linha para investigar doença celíaca, que afeta o intestino delgado proximal.

Alternativa E — ❌ Incorreta

Prescrever probióticos e antiespasmódicos e acompanhar a evolução clínica, considerando quadro funcional, é uma conduta inadequada. A paciente tem anemia ferropriva refratária, um sinal de alerta para doença orgânica. Tratar sintomas sem investigar a causa pode retardar o diagnóstico de doença celíaca, que tem complicações graves se não tratada (como osteoporose, infertilidade e linfoma intestinal). A síndrome do intestino irritável é um diagnóstico de exclusão e não explica a anemia. A conduta correta é investigar a etiologia da má absorção antes de considerar um quadro funcional.

Fechamento: A chave para resolver esta questão é reconhecer que a anemia ferropriva refratária ao tratamento oral, em uma paciente com sintomas gastrointestinais crônicos, é um forte indicativo de doença celíaca. A investigação deve seguir a sequência: sorologia (IgA total e anti-tTG) e, se indicado, endoscopia com biópsias duodenais. As demais alternativas abordam causas que não explicam a anemia refratária ou propõem tratamentos sintomáticos sem investigação adequada.

Gabarito: letra C