Anemia microcítica hipocrômica refratária ao ferro oral: doença celíaca como causa
Gabarito: letra D. O paciente apresenta anemia ferropriva (hemoglobina 10,2 g/dL, VCM 72 fL, ferritina 8 ng/mL, saturação de transferrina 5%) que não responde ao ferro oral após 3 meses, e a biópsia de duodeno mostra atrofia de vilosidades, hiperplasia de criptas e infiltrado linfocitário intraepitelial — o padrão clássico de doença celíaca. A conduta apropriada é iniciar dieta isenta de glúten e encaminhar para avaliação nutricional especializada, pois a má absorção de ferro pela enteropatia explica a refratariedade ao tratamento oral.
A doença celíaca é uma enteropatia imunomediada desencadeada pela ingestão de glúten em indivíduos geneticamente predispostos. A exposição ao glúten (proteína presente no trigo, cevada e centeio) leva a uma resposta inflamatória na mucosa do intestino delgado, predominantemente no duodeno e jejuno proximal, resultando em atrofia das vilosidades, hiperplasia das criptas e infiltrado linfocitário intraepitelial — exatamente o que o laudo descreve. Essa lesão compromete a superfície absortiva, causando má absorção de nutrientes, incluindo ferro, ácido fólico, vitamina B12, cálcio e vitamina D.
A apresentação clássica da doença celíaca em adultos inclui diarreia, dor abdominal, perda de peso e distensão abdominal. Porém, uma parcela significativa dos pacientes apresenta formas monossintomáticas ou oligossintomáticas, manifestando-se apenas com anemia ferropriva refratária ao tratamento oral, sem sintomas gastrointestinais — como no caso do paciente, que nega diarreia, dor abdominal e perda de peso. A anemia ferropriva é, na verdade, a manifestação extraintestinal mais comum da doença celíaca em adultos, e a doença deve ser sempre considerada no diagnóstico diferencial de anemia ferropriva que não responde à reposição oral de ferro.
O diagnóstico da doença celíaca baseia-se na combinação de sorologias (anticorpo anti-transglutaminase tecidual IgA, anti-endomísio IgA, anti-gliadina deamidada) e biópsia duodenal, que é o padrão-ouro. Os achados histológicos de atrofia vilositária, hiperplasia de criptas e linfocitose intraepitelial são característicos, e a classificação de Marsh (Marsh 3) descreve esses graus de lesão. Uma vez confirmado o diagnóstico, o tratamento é a dieta isenta de glúten por toda a vida, que promove a recuperação da mucosa intestinal e a correção das deficiências nutricionais. A avaliação nutricional especializada é fundamental para orientar a dieta, identificar deficiências associadas e monitorar a resposta.
A resposta à dieta isenta de glúten é geralmente rápida em termos de melhora dos sintomas, mas a normalização da mucosa intestinal pode levar meses a anos. A anemia ferropriva costuma melhorar após a exclusão do glúten, pois a absorção de ferro é restaurada. Em alguns casos, pode ser necessária a suplementação adicional de ferro, mas a via oral torna-se eficaz após a recuperação da mucosa. O acompanhamento com nutricionista é essencial para garantir a adesão à dieta e evitar deficiências nutricionais.
A pegadinha desta questão está em reconhecer que a anemia ferropriva refratária ao ferro oral em um adulto jovem, sem sintomas gastrointestinais, deve levantar a suspeita de doença celíaca. O candidato pode ser tentado a escolher a alternativa E (ferro venoso e investigar talassemia), mas a biópsia duodenal já fornece o diagnóstico definitivo. A alternativa A (manter ferro oral) ignora a causa subjacente. A alternativa B (corticoterapia e colonoscopia) é inadequada, pois não há indicação de corticoides na doença celíaca não complicada, e a colonoscopia não avalia o duodeno. A alternativa C (exames parasitológicos e deficiência de zinco) não se sustenta diante do laudo histológico.
Alternativa A — ❌ Incorreta
Manter o ferro oral por mais três meses e realizar endoscopia apenas se persistir a anemia é uma conduta inadequada. O paciente já não respondeu ao ferro oral após 3 meses, e a biópsia duodenal já foi realizada, revelando o diagnóstico de doença celíaca. A conduta correta é tratar a causa da má absorção, não simplesmente continuar a suplementação oral que se mostrou ineficaz. A endoscopia já foi feita (biópsia de duodeno), e não há justificativa para adiar a intervenção.
Alternativa B — ❌ Incorreta
Iniciar corticoterapia oral e realizar colonoscopia para afastar doença inflamatória intestinal é incorreto. A doença celíaca não é tratada com corticoides na ausência de complicações como enterite refratária ou linfoma. A colonoscopia avalia o cólon, não o duodeno, e não há suspeita de doença inflamatória intestinal (o paciente nega diarreia, dor abdominal e sangramento). O laudo da biópsia duodenal já é diagnóstico de doença celíaca, e a conduta é dieta isenta de glúten.
Alternativa C — ❌ Incorreta
Solicitar exames parasitológicos seriados e considerar deficiência de zinco associada não é a conduta apropriada. Embora parasitoses intestinais possam causar má absorção e anemia, o laudo da biópsia duodenal já mostra o padrão típico de doença celíaca (atrofia de vilosidades, hiperplasia de criptas, infiltrado linfocitário). A deficiência de zinco pode ocorrer na doença celíaca, mas não é o foco do tratamento inicial, que é a exclusão do glúten.
Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO
Iniciar dieta isenta de glúten e encaminhar para avaliação nutricional especializada é a conduta correta. O diagnóstico de doença celíaca é confirmado pela biópsia duodenal, e o tratamento é a exclusão do glúten da dieta. A avaliação nutricional é essencial para orientar a dieta, corrigir deficiências nutricionais (incluindo ferro) e monitorar a recuperação. A anemia ferropriva refratária ao ferro oral é uma manifestação comum da doença celíaca, e a dieta isenta de glúten é o tratamento definitivo.
Alternativa E — ❌ Incorreta
Prescrever ferro venoso e investigar talassemia minor com eletroforese de hemoglobina não é a conduta apropriada. A talassemia minor é uma causa de anemia microcítica, mas os exames laboratoriais do paciente (ferritina baixa, saturação de transferrina baixa) são típicos de deficiência de ferro, não de talassemia. Além disso, a biópsia duodenal já revelou o diagnóstico de doença celíaca, que é a causa da má absorção de ferro. O ferro venoso pode ser necessário em casos de intolerância ou refratariedade, mas a causa subjacente (doença celíaca) deve ser tratada com dieta isenta de glúten.
Gabarito: letra D