Questão de Medicina — Doenças Reumatológicas e do Sistema Imunológico — FGV 2025

Vacinação em paciente com lúpus eritematoso sistêmico: imunossupressão e escolha das vacinas

Gabarito: letra C. Para uma mulher de 50 anos com lúpus eritematoso sistêmico (LES) em uso de prednisona 10 mg/dia e micofenolato mofetil, a conduta mais adequada é administrar a vacina recombinante inativada contra herpes-zóster (VZR, Shingrix®) em duas doses, associada à VPC20 em dose única, além da vacina anual contra influenza. A justificativa central é que, em pacientes imunossuprimidos, as vacinas de vírus vivo atenuado (como a Zostavax®) são contraindicadas, sendo a vacina recombinante inativada a opção segura e eficaz para prevenção do herpes-zóster, conforme preconizado pela Sociedade Brasileira de Imunizações (SBIm) 2024/2025.

O lúpus eritematoso sistêmico é uma doença autoimune crônica que cursa com desregulação imune, aumentando a suscetibilidade a infecções. Além disso, o uso de imunossupressores — como o micofenolato mofetil e a prednisona em dose ≥ 10 mg/dia — amplifica ainda mais esse risco. Nesse cenário, a vacinação é uma ferramenta crucial de prevenção, mas exige cuidados especiais na escolha dos imunobiológicos, especialmente no que diz respeito às vacinas de vírus vivo atenuado.

A regra de ouro é: vacinas vivas atenuadas são contraindicadas em pacientes imunossuprimidos, pois há risco de replicação viral descontrolada e doença pelo próprio vírus vacinal. No caso do herpes-zóster, existem duas vacinas disponíveis: a Zostavax®, que é uma vacina de vírus vivo atenuado, e a Shingrix®, que é uma vacina recombinante inativada (contém a glicoproteína E do vírus varicela-zóster com adjuvante AS01B). Para pacientes com LES em uso de imunossupressores, a Shingrix® é a vacina de escolha, administrada em duas doses com intervalo de 2 meses. A Zostavax® fica reservada para indivíduos imunocompetentes com mais de 50 anos, quando a vacina recombinante não estiver disponível ou for contraindicada.

Além da vacina contra herpes-zóster, a paciente também deve receber a vacina pneumocócica. A SBIm 2024/2025 recomenda, para imunossuprimidos, a vacina pneumocócica conjugada 20-valente (VPC20) em dose única, seguida, se indicado, da vacina pneumocócica polissacarídica 23-valente (VPP23) após um intervalo mínimo. No entanto, a alternativa C menciona apenas a VPC20 em dose única, o que está de acordo com a recomendação mais recente que prioriza a VPC20 para imunossuprimidos, sem necessariamente exigir o esquema sequencial com VPP23 em todos os casos. A vacina anual contra influenza também é indicada, pois pacientes com LES têm maior risco de complicações por influenza.

A pegadinha central desta questão é a distinção entre vacinas vivas atenuadas e vacinas inativadas/recombinantes em pacientes imunossuprimidos. A banca explora a confusão entre a Zostavax® (viva atenuada, contraindicada) e a Shingrix® (recombinante inativada, indicada). Além disso, há a tentação de contraindicar toda vacinação ou de aplicar esquemas inadequados de vacinas pneumocócicas. O candidato deve lembrar que a imunossupressão não é contraindicação absoluta à vacinação — pelo contrário, ela torna a vacinação ainda mais importante —, mas exige a seleção criteriosa de vacinas não vivas.

Guarde a fronteira entre vacinas vivas atenuadas e inativadas/recombinantes: é exatamente nela que as alternativas se dividem. A paciente está imunossuprimida, então qualquer vacina viva atenuada está descartada; as vacinas inativadas, recombinantes e de subunidades são as opções seguras e indicadas.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A alternativa sugere iniciar a vacina contra herpes-zóster com a vacina atenuada (Zostavax®), afirmando que é mais imunogênica nesse grupo. O erro é duplo: primeiro, a Zostavax® é uma vacina de vírus vivo atenuado, contraindicada em pacientes imunossuprimidos como a paciente em uso de micofenolato mofetil e prednisona. Segundo, a afirmação de que é "mais imunogênica" é incorreta — a vacina recombinante Shingrix® demonstrou maior eficácia e imunogenicidade, inclusive em imunocomprometidos. A Zostavax® só é considerada em imunocompetentes com mais de 50 anos, quando a recombinante não está disponível.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A alternativa afirma que se deve aplicar apenas a VPC20, pois imunossuprimidos não devem receber esquemas sequenciais com VPP23. O erro está na exclusão da vacina contra herpes-zóster e da vacina contra influenza, que também são indicadas para esta paciente. Além disso, a afirmação sobre a contraindicação do esquema sequencial com VPP23 é incorreta: a SBIm preconiza, para imunossuprimidos, o esquema sequencial VPC20 seguida de VPP23 após intervalo mínimo, em muitos casos. A alternativa B é incompleta e contém uma premissa falsa sobre a VPP23.

Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Esta alternativa está correta ao recomendar a vacina recombinante inativada contra herpes-zóster (VZR, Shingrix®) em duas doses, associada à VPC20 em dose única, além da vacina anual contra influenza. A Shingrix® é a vacina de escolha para imunossuprimidos, pois é inativada e segura, administrada em duas doses com intervalo de 2 meses. A VPC20 é a vacina pneumocócica conjugada recomendada para imunossuprimidos, e a vacina anual contra influenza é indicada para todos os pacientes com LES. A alternativa abrange as principais vacinas necessárias para esta paciente, respeitando as contraindicações de vacinas vivas atenuadas.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A alternativa propõe contraindicar qualquer vacinação devido ao uso de imunossupressores. Isso é um erro grave: a imunossupressão não é contraindicação à vacinação, mas sim uma indicação de vacinação com imunobiológicos não vivos. Pacientes com LES em uso de imunossupressores têm risco aumentado de infecções, e a vacinação é essencial para preveni-las. A contraindicação se aplica apenas às vacinas de vírus vivo atenuado, não a todas as vacinas.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A alternativa sugere administrar VPP23 e VZR concomitantemente, além de dTpa com intervalo de 30 dias entre as doses. O erro está na escolha da VPP23 como vacina pneumocócica inicial — para imunossuprimidos, a recomendação é iniciar com a vacina conjugada (VPC20), não com a polissacarídica (VPP23). Além disso, a dTpa não é mencionada como prioridade no contexto da atualização vacinal desta paciente, e o intervalo de 30 dias entre as doses não é uma recomendação padrão para essas vacinas. A alternativa E não segue as diretrizes da SBIm para imunossuprimidos.

Gabarito: letra C