Questão de Medicina — Clínica Médica Humana — FGV 2025

Dislipidemia e estratificação de risco cardiovascular: conduta na prevenção primária

Gabarito: letra D. O paciente é um homem de 51 anos, assintomático, com LDL 160 mg/dL, sem diabetes, sem história familiar de doença cardiovascular precoce e sem doença aterosclerótica estabelecida — o que o classifica como risco intermediário pela Diretriz Brasileira de Dislipidemias e Prevenção da Aterosclerose (SBC 2025). Para essa categoria, a meta de LDL é inferior a 100 mg/dL, e a conduta recomendada é iniciar estatina de moderada potência associada a mudanças de estilo de vida.

A dislipidemia é um dos principais fatores de risco modificáveis para doença cardiovascular aterosclerótica (DCVA). A conduta não se baseia apenas no valor isolado do LDL, mas na estratificação do risco cardiovascular global do paciente, que integra idade, sexo, pressão arterial, tabagismo, diabetes, colesterol total, HDL, LDL e história familiar de doença cardiovascular precoce. O paciente em questão tem 51 anos, PA 130x80 mmHg (pré-hipertensão), IMC 27 kg/m² (sobrepeso), LDL 160 mg/dL, HDL 48 mg/dL, triglicerídeos 160 mg/dL e esteatose hepática leve. Ele não fuma, não é diabético e não tem história familiar de DCV precoce. Usando os escores de risco (como o Escore de Risco Global ou o novo escore da SBC), esse perfil se enquadra em risco intermediário — não é baixo risco (pois tem LDL elevado e sobrepeso) nem alto/muito alto risco (pois não tem doença aterosclerótica estabelecida, diabetes, nem múltiplos fatores de risco maiores).

A Diretriz SBC 2025 estabelece metas de LDL-c por categoria de risco. Para risco intermediário, a meta é LDL < 100 mg/dL. Como o paciente está com LDL 160 mg/dL, a distância da meta justifica o início de estatina de moderada potência (ex.: atorvastatina 10-20 mg, rosuvastatina 5-10 mg, sinvastatina 20-40 mg), que reduz o LDL em 30-50%, associada a mudanças de estilo de vida (dieta, atividade física, perda de peso). A esteatose hepática leve, com enzimas hepáticas normais, não contraindica o uso de estatina — pelo contrário, a diretriz recomenda o uso de estatinas em pacientes com esteatose hepática para redução do risco cardiovascular, desde que não haja doença hepática descompensada.

A alternativa A sugere estatina de alta potência + ezetimiba com meta de LDL < 55 mg/dL, o que seria apropriado para risco muito alto (doença aterosclerótica estabelecida, diabetes com lesão de órgão-alvo, etc.) — não é o caso. A alternativa B propõe apenas mudanças de estilo de vida, subestimando o risco e a necessidade de terapia farmacológica para atingir a meta. A alternativa C menciona escore de cálcio coronariano, que é útil em casos de risco intermediário incerto — mas aqui a estratificação é clara, e a conduta já está definida. A alternativa E propõe repetir o perfil lipídico em 12 meses, o que seria adequado para baixo risco — não para risco intermediário com LDL acima da meta.

A pegadinha central desta questão é a classificação de risco. O candidato pode ser tentado a classificar o paciente como alto risco por causa do LDL 160 mg/dL e da esteatose hepática, mas a diretriz exige uma avaliação integrada. A esteatose hepática leve, sem alteração de enzimas, é um marcador de risco metabólico, mas não eleva o paciente à categoria de alto risco isoladamente. O que define a categoria é o escore de risco global, que neste caso aponta para risco intermediário. Guarde a fronteira entre as categorias de risco e as metas de LDL: é exatamente nela que as alternativas se dividem.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A conduta de estatina de alta potência + ezetimiba com meta de LDL < 55 mg/dL é reservada para pacientes de risco muito alto — aqueles com doença aterosclerótica estabelecida (IAM, AVC, DAC, DAP), diabetes com lesão de órgão-alvo, ou risco estimado muito elevado. Este paciente não se enquadra nessa categoria: é assintomático, sem doença estabelecida, sem diabetes. A meta de LDL < 55 mg/dL é excessivamente agressiva para risco intermediário, e a associação de ezetimiba não é a primeira linha nesse cenário.

Alternativa B — ❌ Incorreta

Orientar apenas mudanças de estilo de vida com reavaliação em 6 meses seria adequado para baixo risco com LDL limítrofe. Aqui, o paciente tem LDL 160 mg/dL (elevado) e é classificado como risco intermediário, com meta de LDL < 100 mg/dL. A distância da meta é grande, e a diretriz recomenda iniciar estatina de moderada potência juntamente com as mudanças de estilo de vida. Apenas mudanças de estilo de vida provavelmente não seriam suficientes para atingir a meta, e a conduta seria subtratar o paciente.

Alternativa C — ❌ Incorreta

O escore de cálcio coronariano (CAC) é uma ferramenta útil para reclassificar o risco em pacientes de risco intermediário quando há incerteza. No entanto, nesta questão, a estratificação de risco é clara (risco intermediário), e a conduta já está definida: iniciar estatina de moderada potência. Solicitar CAC não é necessário para decidir a conduta neste caso, pois a indicação de estatina já está estabelecida pela categoria de risco e pelo LDL acima da meta.

Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Esta é a conduta mais apropriada. O paciente é classificado como risco intermediário pela avaliação integrada dos fatores de risco. A meta de LDL para essa categoria é inferior a 100 mg/dL. Como o LDL está em 160 mg/dL, há indicação de iniciar estatina de moderada potência (que reduz o LDL em 30-50%, suficiente para atingir a meta) associada a mudanças de estilo de vida (dieta, atividade física, perda de peso). A esteatose hepática leve, com enzimas normais, não contraindica o uso de estatina — a diretriz inclusive recomenda seu uso nesses pacientes para redução do risco cardiovascular.

Alternativa E — ❌ Incorreta

Repetir o perfil lipídico em 12 meses e manter acompanhamento clínico seria adequado para baixo risco com LDL limítrofe. Este paciente tem LDL 160 mg/dL e é risco intermediário, com meta de LDL < 100 mg/dL. A conduta de apenas observar e repetir exames em 12 meses é passiva e não trata adequadamente o risco cardiovascular. A presença de esteatose hepática leve, embora não seja lesão de órgão-alvo clássica, reforça o risco metabólico e a necessidade de intervenção.

Gabarito: letra D