Questão de Medicina — Gastroenterologia — FGV 2025
Medicina›Gastroenterologia
Código
fg114262
Banca
FGV
Órgão
HUEM
Ano
2025
Nível
Superior
Cargo
Residência Médica - Clinica Médica (Cardiologia, Endocrinologia e Metabologia, Hematologia e Hemoterapia, Nefrologia, Oncologia Clínica, Reumatologia, Medicina Paliativa)
Mulher, 58 anos, com história de etilismo crônico, procura atendimento por dispneia progressiva aos esforços há 3 meses, associada a aumento do volume abdominal e edema de membros inferiores. Nega febre, tosse, dor torácica ou perda ponderal.Ao exame físico, apresenta-se ictérica (1+/4+), com aranhas vasculares em tórax anterior, macicez e abolição do murmúrio vesicular na base do hemitórax direito até o terço inferior, abdome globoso com circulação colateral e ascite volumosa, edema com cacifo 2+/4+ em membros inferiores até joelhos. Radiografia de tórax evidencia derrame pleural à direita ocupando aproximadamente 40% do hemitórax. Toracocentese realizada obteve 1200 mL de líquido citrino, não purulento.Exames do líquido pleural: aspecto translúcido amarelo-citrino, pH 7,48, densidade 1,010, proteína total 2,1 g/dL, glicose 95 mg/dL, LDH 85 UI/L, colesterol 38 mg/dL, triglicerídeos 45 mg/dL, contagem de células 180 células/mm³ (linfócitos 65%, neutrófilos 20%, células mesoteliais 15%), ausência de hemácias. Exames séricos simultâneos: proteína total 5,8 g/dL, albumina 2,3 g/dL, LDH 180 UI/L (valor de referência até 200 UI/L), bilirrubina total 3,2 mg/dL (direta 2,1 mg/dL), AST 98 UI/L, ALT 76 UI/L, INR 1,8.O diagnóstico mais provável, pela descrição do caso e pela análise do líquido pleural, é
Aderrame pleural parapneumônico não complicado secundário a pneumonia bacteriana de evolução subaguda com apresentação oligossintomática.
Bhidrotórax hepático secundário a cirrose hepática descompensada com hipertensão portal e ascite.
Cderrame pleural neoplásico por carcinomatose pleural secundária a neoplasia primária oculta.
Dtuberculose pleural com apresentação atípica em paciente imunodeprimida por hepatopatia crônica avançada.
Esíndrome nefrótica com anasarca e derrame pleural bilateral por hipoalbuminemia grave.
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GabaritoB — hidrotórax hepático secundário a cirrose hepática descompensada com hipertensão portal e ascite.
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Hidrotórax hepático: diagnóstico diferencial do derrame pleural
Gabarito: letra B. O quadro — etilismo crônico, sinais de hepatopatia crônica (icterícia, aranhas vasculares, circulação colateral, ascite), derrame pleural à direita e líquido pleural de características transudato (proteína total 2,1 g/dL, LDH 85 UI/L, baixa celularidade com predomínio linfocitário) — é clássico de hidrotórax hepático, complicação da cirrose descompensada com hipertensão portal. A análise do líquido pleural, classificada pelos critérios de Light, é o passo decisivo para diferenciar transudato de exsudato e afastar as demais hipóteses.
O derrame pleural é um acúmulo anormal de líquido no espaço pleural, e sua investigação começa pela classificação em transudato ou exsudato, usando os critérios de Light. Um transudato é um líquido "pobre em proteínas", que se forma por desequilíbrio hidrostático/oncótico (como na cirrose, insuficiência cardíaca ou síndrome nefrótica), enquanto o exsudato é um líquido "rico em proteínas", resultante de processo inflamatório ou neoplásico local (pneumonia, tuberculose, neoplasia). Os critérios de Light classificam como exsudato o líquido que preenche pelo menos um dos seguintes: relação proteína líquido/soro > 0,5; relação LDH líquido/soro > 0,6; ou LDH do líquido > 2/3 do limite superior da normalidade do soro. Nesta paciente, a relação proteína é 2,1/5,8 = 0,36; a relação LDH é 85/180 = 0,47; e o LDH do líquido (85) é bem menor que 2/3 do valor de referência (133). Nenhum critério é preenchido — trata-se de um transudato puro.
O hidrotórax hepático ocorre em 5 a 12% dos pacientes com cirrose e se forma pela passagem direta da ascite para o espaço pleural através de fenestrações no diafragma, favorecida pelo gradiente de pressão entre o abdome (positiva) e o tórax (negativa). Por isso, o líquido pleural tem as mesmas características do líquido ascítico — transudato, com predomínio de linfócitos e baixa celularidade. O lado direito é o mais acometido, pois o hemidiafragma direito é mais fino e muscularmente mais fraco que o esquerdo. A paciente reúne todos os elementos: hepatopatia crônica alcoólica (icterícia, aranhas vasculares, circulação colateral, ascite, albumina baixa, INR elevado), derrame pleural à direita e líquido transudativo.
A distinção que importa aqui é entre transudato e exsudato, e é exatamente nela que as alternativas se dividem: as opções A, C e D descrevem causas de exsudato (parapneumônico, neoplásico, tuberculoso), enquanto a opção E (síndrome nefrótica) também produz transudato, mas por mecanismo diferente e com apresentação clínica distinta. O critério decisivo é a análise do líquido pleural — quem erra esta questão geralmente não aplica os critérios de Light e se deixa levar pela presença de dispneia e derrame, sem perceber que o líquido é claramente um transudato.
O derrame parapneumônico é um exsudato, com pH geralmente < 7,30, glicose baixa, LDH elevado e predomínio de neutrófilos. O líquido desta paciente é um transudato (pH 7,48, glicose 95 mg/dL, LDH 85 UI/L, predomínio linfocitário), e ela não apresenta febre, tosse ou dor torácica — sintomas esperados na pneumonia. A banca tenta confundir ao mencionar "evolução subaguda oligossintomática", mas a análise bioquímica do líquido afasta definitivamente a hipótese infecciosa.
Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO
O hidrotórax hepático é a complicação pleural da cirrose com hipertensão portal e ascite. O líquido é um transudato, com as mesmas características do líquido ascítico, e o lado direito é o mais acometido. A paciente apresenta todos os sinais de hepatopatia crônica descompensada (icterícia, aranhas vasculares, circulação colateral, ascite, albumina 2,3 g/dL, INR 1,8) e derrame pleural direito com líquido transudativo — o diagnóstico é fechado pela associação do quadro clínico com a análise do líquido.
Alternativa C — ❌ Incorreta
O derrame neoplásico é um exsudato, geralmente hemorrágico, com alta celularidade e predomínio de linfócitos, mas com proteína e LDH elevados. O líquido desta paciente é um transudato puro, com baixa celularidade e ausência de hemácias — características incompatíveis com carcinomatose pleural. Além disso, não há perda ponderal ou outros sinais de neoplasia oculta.
Alternativa D — ❌ Incorreta
A tuberculose pleural é um exsudato linfocitário, com proteína e LDH elevados, glicose geralmente baixa e ADA elevado. O líquido desta paciente é um transudato, com glicose normal (95 mg/dL) e LDH baixo (85 UI/L) — incompatível com tuberculose. A paciente não é imunodeprimida por hepatopatia; a cirrose não confere imunossupressão significativa para tuberculose, e o quadro clínico não sugere infecção.
Alternativa E — ❌ Incorreta
A síndrome nefrótica causa transudato por hipoalbuminemia grave, mas o derrame costuma ser bilateral e acompanhado de anasarca, com proteinúria maciça e dislipidemia. A paciente tem derrame unilateral à direita, ascite e sinais claros de hepatopatia crônica (icterícia, aranhas vasculares, circulação colateral, INR elevado) — o que aponta para cirrose, não para doença renal. A hipoalbuminemia (2,3 g/dL) é consequência da insuficiência hepática, não causa primária do quadro.
NÃO CAIA NESSA!
A banca explora a confusão entre transudato e exsudato. O candidato que não aplica os critérios de Light pode achar que qualquer derrame com linfócitos é tuberculose ou neoplasia, mas o líquido aqui é claramente um transudato (proteína 2,1 g/dL, LDH 85 UI/L). A chave é sempre classificar o líquido antes de pensar no diagnóstico — transudato aponta para causas sistêmicas (cirrose, ICC, nefrótica), exsudato para causas locais (infecção, neoplasia).
PEGA ESSA DICA!
Memorize os critérios de Light: exsudato se proteína líquido/soro > 0,5, LDH líquido/soro > 0,6, ou LDH líquido > 2/3 do limite superior do soro. Se nenhum critério for preenchido, é transudato. Na prática, decore: transudato = problema sistêmico (fígado, coração, rim); exsudato = problema local (pulmão, pleura).
Gabarito: letra B — hidrotórax hepático secundário a cirrose descompensada com hipertensão portal e ascite.