Questão de Medicina — Alergia e Imunologia — FGV 2025

Anafilaxia: reconhecimento e conduta de emergência

Gabarito: letra B. O quadro descrito — prurido em palmas e plantas, urticária difusa, angioedema de lábios e língua, estridor laríngeo, sibilos, hipotensão (PA 80/50 mmHg) e taquicardia após ingestão de camarão — é a apresentação clássica de anafilaxia grave com choque e comprometimento respiratório. A conduta de primeira linha é epinefrina intramuscular (0,5 mg de solução 1:1000) na face anterolateral da coxa, associada a medidas de suporte: decúbito dorsal com membros inferiores elevados, oxigenoterapia, acesso venoso calibroso e expansão volêmica com cristaloide. A epinefrina IM é o único tratamento que reverte os mecanismos fisiopatológicos da anafilaxia (vasodilatação, aumento de permeabilidade capilar e broncoespasmo) e deve ser administrada imediatamente, sem aguardar outros fármacos.

A anafilaxia é uma reação de hipersensibilidade sistêmica aguda, potencialmente fatal, desencadeada pela liberação maciça de mediadores (histamina, leucotrienos, prostaglandinas) por mastócitos e basófilos. O diagnóstico é essencialmente clínico, baseado na combinação de sintomas cutâneos, respiratórios, cardiovasculares e gastrointestinais. No caso, o paciente apresenta critérios de gravidade: envolvimento de vias aéreas superiores (estridor), inferiores (sibilos), hipoxemia (SpO2 88%) e choque (hipotensão com pulsos filiformes). A reação bifásica — recorrência dos sintomas horas após a resolução inicial — é mais frequente em quadros graves como este, o que justifica a monitorização prolongada em ambiente hospitalar.

A epinefrina é o fármaco de escolha porque atua como agonista alfa-adrenérgico (reverte vasodilatação e hipotensão) e beta-adrenérgico (broncodilatação, inibição da liberação de mediadores). A via intramuscular é preferida por ser mais segura e ter absorção mais previsível que a via subcutânea; a dose padrão para adultos é 0,3–0,5 mg de solução 1:1000 (0,3–0,5 mL), aplicada na face anterolateral da coxa, que pode ser repetida a cada 5–15 minutos se não houver resposta. A via endovenosa é reservada para casos de choque refratário ou parada cardiorrespiratória, sempre em infusão controlada, devido ao risco de arritmias graves.

Os anti-histamínicos e corticosteroides são terapias adjuvantes, não substituem a epinefrina. Os anti-histamínicos aliviam prurido e urticária, mas não revertem hipotensão nem obstrução de vias aéreas; os corticosteroides têm início de ação lento (horas) e não têm papel no tratamento agudo imediato. A expansão volêmica é importante porque o choque anafilático envolve hipovolemia relativa por aumento da permeabilidade capilar, mas deve ser feita após ou simultaneamente à epinefrina, nunca como medida isolada. O posicionamento em decúbito dorsal com elevação dos membros inferiores melhora o retorno venoso e a perfusão dos órgãos vitais.

A grande armadilha desta questão é a troca da via de administração da epinefrina: a banca oferece alternativas com epinefrina endovenosa em bolus (letra D) ou com doses incorretas, tentando confundir o candidato que sabe que epinefrina é o tratamento, mas não domina a via e a dose corretas. A via IM é a recomendada na maioria dos guidelines internacionais e nacionais para o tratamento de primeira linha da anafilaxia em ambiente pré-hospitalar e de emergência. A via EV é reservada para situações específicas de choque refratário, sempre com monitorização e em infusão contínua, nunca em bolus rápido.

Guarde a sequência de prioridades: reconhecer a anafilaxia → epinefrina IM imediata → posicionamento → oxigênio → acesso venoso e volume → adjuvantes (anti-histamínico, corticoide) → monitorização. É exatamente essa ordem que separa a alternativa correta das demais.

Alternativa A — ❌ Incorreta

O erro está em omitir a epinefrina, o fármaco de primeira linha. Hidrocortisona e difenidramina são adjuvantes com início de ação lento e não revertem hipotensão, broncoespasmo ou edema de vias aéreas. A expansão volêmica isolada, sem epinefrina, não trata o mecanismo da anafilaxia e pode até piorar o edema pulmonar em caso de sobrecarga. A transferência para UTI é adequada, mas não substitui o tratamento imediato.

Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Esta alternativa espelha exatamente a conduta recomendada: epinefrina 0,5 mg IM (0,5 mL de solução 1:1000) na face anterolateral da coxa — dose e via corretas para adulto —, posicionamento em decúbito dorsal com membros inferiores elevados (melhora retorno venoso), oxigenoterapia suplementar (hipoxemia), acesso venoso calibroso e expansão volêmica com solução salina (choque). É a sequência completa e correta do manejo inicial da anafilaxia grave.

Alternativa C — ❌ Incorreta

Erro grave: não administra epinefrina, o único fármaco que reverte o quadro. Metilprednisolona e prometazina são adjuvantes com ação tardia; salbutamol inalatório pode ajudar no broncoespasmo, mas não trata hipotensão nem edema de vias aéreas superiores. Observar por 4 horas e liberar é conduta inadequada para um paciente com choque e insuficiência respiratória — o risco de reação bifásica exige monitorização prolongada.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A dose e a via estão erradas: epinefrina 1 mg EV em bolus é perigosa e reservada para parada cardiorrespiratória, não para anafilaxia com choque. A via EV em bolus rápido pode causar arritmias graves, hipertensão extrema e morte. A dose correta para anafilaxia é 0,3–0,5 mg IM; a infusão EV contínua é usada apenas em casos refratários, sob monitorização intensiva, nunca como primeira escolha.

Alternativa E — ❌ Incorreta

Conduta desproporcional e inadequada: o paciente não está em parada cardiorrespiratória (tem PA 80/50, FC 130, FR 28), portanto RCP com compressões torácicas não se aplica. A epinefrina 1 mg EV é dose de parada, não de anafilaxia. A intubação profilática não é indicada sem falência ventilatória iminente; a prioridade é epinefrina IM e suporte. A transferência para UTI é correta, mas as demais medidas são erradas.

Gabarito: letra B