Questão de Medicina — Clínica Médica Humana — FGV 2025
MedicinaClínica Médica Humana
- Código
- fg114264
- Banca
- FGV
- Órgão
- HUEM
- Ano
- 2025
- Nível
- Superior
- Cargo
- Residência Médica - Clinica Médica (Cardiologia, Endocrinologia e Metabologia, Hematologia e Hemoterapia, Nefrologia, Oncologia Clínica, Reumatologia, Medicina Paliativa)
Mulher, 38 anos, com diagnóstico de miastenia gravis há 2 anos, em uso regular de piridostigmina 60 mg a cada 6 horas e prednisona 20 mg em dias alternados, procura o pronto-socorro com queixa de piora progressiva de fraqueza muscular nos últimos 5 dias. Refere que, há uma semana, apresentou tosse produtiva, febre de 38,5 oC e dispneia aos esforços, tendo sido atendida em outra unidade de saúde, onde foi prescrito levofloxacino 750 mg ao dia. Desde então, evoluiu com agravamento da ptose palpebral bilateral, diplopia constante, disfagia para sólidos, disartria e fraqueza proximal em membros superiores com dificuldade para pentear os cabelos. Nega dispneia em repouso, mas relata fadiga aos mínimos esforços.Ao exame físico, apresenta-se lúcida e orientada, eupneica em ar ambiente, ausculta pulmonar com estertores crepitantes em base direita, ptose palpebral bilateral acentuada, oftalmoparesia com limitação da abdução ocular bilateral, voz anasalada, fraqueza muscular proximal grau 4 em membros superiores e grau 4+ em membros inferiores. Frequência respiratória de 18 irpm, saturação de oxigênio de 96% em ar ambiente, capacidade vital forçada de 2,8 litros (85% do predito). Gasometria arterial: pH 7,42, PaCO2 38 mmHg, PaO2 88 mmHg, HCO3 24 mEq/L, SatO2 96%. Radiografia de tórax evidenciou infiltrado em lobo inferior direito.A conduta terapêutica mais apropriada para o caso é
- Acaracterizar o quadro como crise miastênica, suspender imediatamente a piridostigmina, iniciar ventilação mecânica invasiva profilática e realizar plasmaférese de urgência com cinco trocas em dias alternados.
- Bsuspender o levofloxacino, iniciar amoxicilina-clavulanato 875/125 mg a cada 8 horas, aumentar a dose de piridostigmina para 90 mg a cada 4 horas e considerar imunoglobulina humana endovenosa 2 g/kg dividida em 2 a 5 dias.
- Cmanter o esquema atual de piridostigmina e levofloxacino, adicionar atropina 0,5 mg endovenosa a cada 6 horas para controle dos efeitos colinérgicos e iniciar metilprednisolona 2 g endovenosa ao dia por 2 dias consecutivos.
- Dcaracterizar síndrome colinérgica por superdosagem de piridostigmina, suspender imediatamente o anticolinesterásico, administrar atropina 1 a 2 mg endovenosa em bolus e manter apenas o tratamento antibiótico e corticoterapia.
- Einternar em unidade de terapia intensiva para monitorização respiratória contínua, aumentar prednisona para 60 mg ao dia, suspender piridostigmina temporariamente e iniciar azatioprina 50 mg ao dia como imunossupressor poupador de corticoide.