Residência Médica - Clinica Médica (Cardiologia, Endocrinologia e Metabologia, Hematologia e Hemoterapia, Nefrologia, Oncologia Clínica, Reumatologia, Medicina Paliativa)
Mulher, 52 anos, com artrite reumatoide em uso de prednisona 20 mg/dia há 3 anos, é internada com febre, sudorese noturna e emagrecimento de 12 kg nos últimos 2 meses.Ao exame físico, apresenta palidez cutaneomucosa, linfonodomegalia cervical e hepatoesplenomegalia. A investigação confirmou tuberculose disseminada e foi iniciado esquema RIPE. No quinto dia de tratamento, evoluiu com icterícia, náuseas intensas e vômitos, sendo suspensa a medicação tuberculostática.Exames laboratoriais revelaram AST 420 U/L, ALT 380 U/L, bilirrubina total 4,2 mg/dL, albumina 2,1 g/dL, hemoglobina 8,5 g/dL e linfócitos totais 800/mm³. Durante a internação, apresentou hipotensão ortostática persistente, hiperpigmentação cutânea difusa e astenia intensa.Novos exames mostraram sódio 128 mEq/L, potássio 5,8 mEq/L, glicemia 62 mg/dL e cortisol sérico às 8h de 3,2 mcg/dL. Após 4 semanas de jejum prolongado devido à intolerância alimentar e vômitos persistentes, a paciente desenvolveu quadro agudo de desorientação temporoespacial, nistagmo horizontal bilateral e ataxia de marcha com base alargada, sendo incapaz de realizar marcha em tandem.A conduta terapêutica mais apropriada pela descrição do caso é
Ainstituir corticoterapia com hidrocortisona endovenosa em dose de estresse e avaliar reintrodução gradual do esquema antituberculose modificado após estabilização clínica.
Bsolicitar ressonância magnética de encéfalo com contraste para investigação de tuberculose do sistema nervoso central e iniciar tratamento empírico com esquema tuberculostático meningoencefálico.
Cadministrar tiamina 500 mg endovenosa em infusão de 30 minutos três vezes ao dia por dois dias consecutivos, seguida de 250 mg endovenosa diariamente por mais cinco dias.
Diniciar terapia de reposição volêmica com solução glicosada hipertônica para correção da hipoglicemia e hiponatremia, associada a suporte nutricional parenteral
Erealizar hemodiálise de urgência devido à provável encefalopatia urêmica decorrente de insuficiência renal aguda por síndrome hepatorrenal.
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GabaritoC — administrar tiamina 500 mg endovenosa em infusão de 30 minutos três vezes ao dia por dois dias consecutivos, seguida de 250 mg endovenosa diariamente por mais cinco dias.
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Síndrome de Wernicke-Korsakoff: diagnóstico e tratamento
Gabarito: letra C. O quadro descrito — desorientação temporoespacial, nistagmo horizontal bilateral e ataxia de marcha com base alargada, após 4 semanas de jejum prolongado — é a tríade clássica da encefalopatia de Wernicke, uma emergência neurológica causada por deficiência de tiamina (vitamina B1). A conduta imediata é a reposição parenteral de tiamina em dose alta, conforme descrito na alternativa C. O diagnóstico é eminentemente clínico e o tratamento não deve aguardar exames complementares.
A encefalopatia de Wernicke é uma síndrome neuropsiquiátrica aguda causada pela deficiência de tiamina, um cofator essencial no metabolismo dos carboidratos. A tiamina é crucial para o funcionamento de enzimas como a transquetolase e o complexo da piruvato desidrogenase, e sua deficiência leva a lesões em áreas cerebrais específicas, como os corpos mamilares, o tálamo e a região periaquedutal. Os fatores de risco clássicos são o alcoolismo crônico, mas qualquer condição que cause desnutrição ou má absorção — como jejum prolongado, vômitos persistentes, nutrição parenteral sem suplementação de vitaminas, ou estados hipermetabólicos — pode precipitar o quadro.
A tríade clássica de Wernicke é composta por: (1) alteração do estado mental (confusão, desorientação, apatia), (2) oftalmoplegia/nistagmo e (3) ataxia de marcha. É importante destacar que a tríade completa só está presente em cerca de um terço dos casos; a maioria dos pacientes apresenta apenas um ou dois desses sinais. No caso descrito, a paciente apresenta os três componentes: desorientação temporoespacial, nistagmo horizontal bilateral e ataxia de marcha com base alargada, incapacidade de realizar marcha em tandem. O contexto de jejum prolongado por 4 semanas, devido a vômitos persistentes, é o gatilho para a depleção de tiamina.
O tratamento da encefalopatia de Wernicke é uma emergência médica. A administração de tiamina deve ser feita por via parenteral (endovenosa ou intramuscular), em doses altas, pois a absorção oral é limitada e insuficiente para repor as reservas depletadas. O esquema recomendado é de 500 mg de tiamina endovenosa, infundidos em 30 minutos, três vezes ao dia, por dois dias consecutivos, seguido de 250 mg endovenosa diariamente por mais cinco dias. Este esquema é baseado em diretrizes internacionais e visa repor rapidamente os estoques de tiamina e prevenir a progressão para a síndrome de Korsakoff, uma condição crônica e irreversível caracterizada por amnésia anterógrada e confabulação.
A distinção crucial neste caso é entre a encefalopatia de Wernicke e outras complicações que a paciente poderia apresentar. A paciente tem tuberculose disseminada em tratamento, com hepatotoxicidade pelo esquema RIPE (evidenciada por icterícia, AST/ALT elevadas), e também apresenta sinais de insuficiência adrenal (hipotensão ortostática, hiperpigmentação, hiponatremia, hipercalemia, hipoglicemia e cortisol baixo), provavelmente relacionada ao uso crônico de prednisona. No entanto, o quadro neurológico agudo descrito — com nistagmo e ataxia — é altamente específico para Wernicke, e não para encefalopatia hepática, urêmica ou tuberculose do SNC. A banca explora exatamente essa confusão: o candidato pode se perder nos múltiplos problemas da paciente e não identificar a emergência neurológica específica.
NÃO CAIA NESSA!
A banca apresenta uma paciente com múltiplas comorbidades (tuberculose, hepatotoxicidade, insuficiência adrenal) para desviar a atenção do quadro neurológico agudo. O candidato pode ser tentado a tratar a insuficiência adrenal (alternativa A), investigar tuberculose do SNC (alternativa B), ou pensar em encefalopatia hepática/urêmica (alternativa E). No entanto, a tríade de Wernicke (confusão + nistagmo + ataxia) após jejum prolongado é um diagnóstico clínico de emergência que não pode ser adiado. A tiamina deve ser administrada imediatamente, antes de qualquer investigação adicional.
Alternativa A — ❌ Incorreta
A alternativa A propõe corticoterapia com hidrocortisona em dose de estresse e reintrodução gradual do esquema antituberculose. Embora a paciente tenha evidências de insuficiência adrenal (hipotensão ortostática, hiperpigmentação, hiponatremia, hipercalemia, hipoglicemia e cortisol baixo), o quadro neurológico agudo descrito no final do caso — desorientação, nistagmo e ataxia — não é explicado pela insuficiência adrenal. A insuficiência adrenal pode causar confusão, mas não causa nistagmo nem ataxia de marcha. Além disso, a conduta imediata para a encefalopatia de Wernicke é a tiamina, que deve ser administrada antes de qualquer outra intervenção. A corticoterapia pode até ser necessária em algum momento, mas não é a prioridade imediata diante do quadro neurológico agudo.
Alternativa B — ❌ Incorreta
A alternativa B sugere solicitar ressonância magnética de encéfalo para investigar tuberculose do SNC e iniciar tratamento empírico para meningoencefalite tuberculosa. Embora a paciente tenha tuberculose disseminada, o quadro neurológico descrito — nistagmo horizontal bilateral e ataxia de marcha com base alargada — é muito mais sugestivo de encefalopatia de Wernicke do que de tuberculose do SNC. A tuberculose meníngea geralmente se apresenta com febre, cefaleia, rigidez de nuca e sinais de irritação meníngea, que não estão presentes no caso. Além disso, a encefalopatia de Wernicke é uma emergência que não pode aguardar a realização de exames de imagem; o tratamento com tiamina deve ser iniciado imediatamente. A ressonância magnética pode até mostrar alterações nos corpos mamilares em casos de Wernicke, mas não deve atrasar a terapêutica.
Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO
A alternativa C descreve exatamente o tratamento recomendado para a encefalopatia de Wernicke: administrar tiamina 500 mg endovenosa em infusão de 30 minutos, três vezes ao dia, por dois dias consecutivos, seguida de 250 mg endovenosa diariamente por mais cinco dias. Este esquema é baseado nas diretrizes internacionais (como as da European Federation of Neurological Societies) e visa repor rapidamente os estoques de tiamina. A paciente apresenta a tríade clássica de Wernicke (desorientação, nistagmo e ataxia) após jejum prolongado, o que torna o diagnóstico clínico e a terapêutica imediata obrigatórios. A administração de tiamina antes da reposição de glicose é crucial, pois a glicose pode consumir as reservas remanescentes de tiamina e piorar o quadro.
Alternativa D — ❌ Incorreta
A alternativa D propõe terapia de reposição volêmica com solução glicosada hipertônica para corrigir hipoglicemia e hiponatremia, associada a suporte nutricional parenteral. Embora a paciente tenha hipoglicemia (62 mg/dL) e hiponatremia (128 mEq/L), essas alterações são secundárias à insuficiência adrenal e não explicam o quadro neurológico agudo. A administração de glicose sem tiamina pode, na verdade, precipitar ou agravar a encefalopatia de Wernicke, pois a glicose aumenta o metabolismo dos carboidratos e consome as reservas de tiamina. O suporte nutricional parenteral também deve incluir tiamina, mas a prioridade imediata é a administração de tiamina endovenosa em dose alta.
Alternativa E — ❌ Incorreta
A alternativa E sugere hemodiálise de urgência devido a provável encefalopatia urêmica por insuficiência renal aguda secundária a síndrome hepatorrenal. Não há dados no caso que indiquem insuficiência renal aguda (não foram fornecidos valores de creatinina ou ureia), e a síndrome hepatorrenal é uma complicação de doença hepática avançada, que não está claramente estabelecida no caso. O quadro neurológico descrito — nistagmo e ataxia — não é compatível com encefalopatia urêmica, que geralmente se manifesta com tremores, mioclonias e rebaixamento do nível de consciência, mas não com nistagmo e ataxia de marcha. A conduta correta é o tratamento da encefalopatia de Wernicke com tiamina.