Questão de Medicina — Oncologia — FGV 2025

Trombose venosa profunda associada ao câncer: anticoagulação prolongada

Gabarito: letra C. Em paciente com câncer ativo e em quimioterapia, após 6 meses de anticoagulação plena para TVP, a conduta recomendada é manter a anticoagulação prolongada, reduzindo a dose da apixabana para 2,5 mg duas vezes ao dia, enquanto persistirem o câncer ativo e a quimioterapia. Essa estratégia é sustentada pelas diretrizes atuais (CHEST 2016, ASCO) e pelos estudos AMPLIFY-EXT e EINSTEIN-CHOICE, que demonstraram redução do risco de TEV recorrente com dose reduzida de DOAC, sem aumento significativo de sangramento.

O tromboembolismo venoso (TEV) é uma complicação frequente e grave no paciente oncológico, e o manejo da anticoagulação nesse cenário exige equilíbrio entre o alto risco trombótico (recorrência) e o risco hemorrágico, que também é elevado, sobretudo em tumores do trato gastrointestinal. A diretriz da CHEST (2016) recomenda que, para pacientes com TEV associado a câncer, a anticoagulação seja mantida por tempo indeterminado enquanto o câncer estiver ativo ou em tratamento, pois o risco de recorrência após a suspensão é alto. A escolha do agente e da dose, porém, evoluiu: historicamente, a heparina de baixo peso molecular (HBPM) era o padrão-ouro nos primeiros 3-6 meses; mais recentemente, os anticoagulantes orais diretos (DOACs), como apixabana e rivaroxabana, mostraram-se opções eficazes e seguras, com a vantagem da via oral.

A questão central aqui é a duração e a intensidade da anticoagulação após os primeiros 6 meses. O estudo AMPLIFY-EXT avaliou exatamente essa fase: pacientes que completaram 6 meses de anticoagulação para TEV foram randomizados para apixabana 5 mg 2x/dia, apixabana 2,5 mg 2x/dia ou placebo. Ambos os grupos com apixabana tiveram redução significativa da recorrência de TEV em comparação ao placebo, sem aumento do risco de sangramento maior. Ou seja, a dose de 2,5 mg 2x/dia (dose de profilaxia) é suficiente para prevenir recorrência nessa fase de manutenção prolongada, com perfil de segurança favorável. O estudo EINSTEIN-CHOICE, com rivaroxabana, corroborou esse racional: doses reduzidas (10 mg/dia) foram superiores ao AAS na prevenção de recorrência, sem sangramento significativo.

No caso apresentado, o paciente tem adenocarcinoma colorretal metastático, em quimioterapia ativa — ou seja, câncer ativo e em tratamento, o que mantém o risco trombótico elevado. Ele já completou 6 meses de anticoagulação plena (apixabana 5 mg 2x/dia), está estável, sem sangramentos, com função hepática e renal normais. A conduta mais adequada, portanto, é continuar a anticoagulação prolongada, mas com a dose reduzida de apixabana (2,5 mg 2x/dia), que é a dose aprovada para prevenção secundária prolongada. Suspender a anticoagulação (alternativa A) seria inadequado, pois o risco de recorrência é alto com câncer ativo. Manter dose plena indefinidamente (alternativa B) é possível, mas não é a recomendação mais precisa, pois a dose reduzida demonstrou eficácia equivalente com menor risco hemorrágico — e a banca pede a conduta "mais adequada" com base nas evidências atuais. Trocar para HBPM profilática (alternativa D) não faz sentido, pois a dose profilática de HBPM não é o tratamento de manutenção do TEV estabelecido, e o paciente já está bem controlado com DOAC. Não manter profilaxia (alternativa E) contraria todas as evidências, pois o benefício da anticoagulação prolongada supera o risco de sangramento em paciente com câncer ativo e sem fatores de risco hemorrágico significativos.

A pegadinha desta questão está em distinguir a fase de tratamento agudo (dose plena) da fase de prevenção secundária prolongada (dose reduzida). O candidato que sabe que o paciente com câncer deve manter anticoagulação prolongada pode ficar tentado a manter a dose plena (alternativa B), mas a evidência mais atualizada mostra que a dose reduzida é a conduta recomendada após os primeiros 6 meses, equilibrando eficácia e segurança. Guarde essa fronteira: câncer ativo + 6 meses de anticoagulação = reduzir a dose e manter por tempo indeterminado.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Suspender a anticoagulação após 6 meses é inadequado. O paciente tem câncer colorretal metastático ativo e em quimioterapia, o que mantém o risco de recorrência de TEV elevado. As diretrizes recomendam anticoagulação prolongada enquanto o câncer estiver ativo ou em tratamento, pois a suspensão precoce está associada a altas taxas de recorrência (até 50% ao ano em alguns grupos de alto risco). A alternativa ignora o fator de risco persistente (câncer ativo) e contraria a recomendação de manutenção prolongada.

Alternativa B — ❌ Incorreta

Manter a dose plena de apixabana (5 mg 2x/dia) indefinidamente é uma opção possível, mas não é a conduta "mais adequada" segundo as evidências atuais. O estudo AMPLIFY-EXT demonstrou que a dose reduzida de 2,5 mg 2x/dia é tão eficaz quanto a dose plena na prevenção de recorrência de TEV, com menor risco de sangramento. Em paciente com câncer gastrointestinal, que já tem risco hemorrágico aumentado, a dose reduzida é preferível. A alternativa B reflete o raciocínio de "proteção máxima", mas não incorpora a evidência de que a dose reduzida é suficiente e mais segura na fase de manutenção prolongada.

Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Reduzir a dose da apixabana para 2,5 mg duas vezes ao dia, mantendo a anticoagulação prolongada enquanto persistirem o câncer ativo e a quimioterapia, é a conduta mais adequada. Essa estratégia é respaldada pelo estudo AMPLIFY-EXT, que mostrou redução significativa da recorrência de TEV com apixabana 2,5 mg 2x/dia (dose de profilaxia) em comparação ao placebo, sem aumento do risco de sangramento maior. Como o paciente tem câncer ativo (metástase hepática) e está em quimioterapia, o risco trombótico persiste, justificando a manutenção da anticoagulação, mas com dose reduzida para minimizar o risco hemorrágico, especialmente em tumor gastrointestinal. As diretrizes da CHEST e da ASCO apoiam a anticoagulação prolongada com DOAC em dose reduzida nesse cenário.

Alternativa D — ❌ Incorreta

Trocar o DOAC por heparina de baixo peso molecular (HBPM) em dose profilática não é a conduta recomendada. A HBPM em dose profilática não é o tratamento de manutenção do TEV estabelecido — a dose profilática é usada para prevenção primária, não para prevenção secundária de um TEV já diagnosticado. Além disso, o paciente já está bem controlado com apixabana, sem recorrência nem sangramento, e os DOACs são opções de primeira linha para anticoagulação prolongada no câncer, conforme diretrizes atuais. A troca desnecessária para HBPM profilática subtrataria o paciente, aumentando o risco de recorrência.

Alternativa E — ❌ Incorreta

Não manter profilaxia, alegando que o risco de sangramento supera o benefício em câncer gastrointestinal, é incorreto. Embora o câncer gastrointestinal aumente o risco hemorrágico, o benefício da anticoagulação prolongada na prevenção de recorrência de TEV supera o risco, especialmente em paciente sem sangramento prévio, com função hepática e renal normais e boa adesão. O estudo AMPLIFY-EXT mostrou que a apixabana em dose reduzida (2,5 mg 2x/dia) reduz a recorrência sem aumento significativo de sangramento maior, mesmo em populações de risco. A alternativa E ignora o alto risco trombótico do câncer ativo e a evidência de segurança da dose reduzida.

Gabarito: letra C — reduzir a dose da apixabana para 2,5 mg duas vezes ao dia, mantendo anticoagulação prolongada enquanto persistirem o câncer ativo e a quimioterapia.