Residência Médica - Clinica Médica (Cardiologia, Endocrinologia e Metabologia, Hematologia e Hemoterapia, Nefrologia, Oncologia Clínica, Reumatologia, Medicina Paliativa)
Mulher de 62 anos com diagnóstico de adenocarcinoma ductal de pâncreas, submetida a quimioterapia paliativa (último ciclo há 8 semanas), foi internada por infecção urinária complicada. Recebeu antibioticoterapia e analgesia, evoluindo com controle do quadro infeccioso e melhora da dor, encontrando-se agora assintomática e em condições de alta hospitalar.Histórico adicional: mantém atividade ambulatorial preservada, sem sangramentos recentes nem trombose prévia. Exames: hemoglobina 9,1 g/dL (prévia há 3 meses: 13,0 g/dL), plaquetas 210.000/mm³, creatinina 0,8 mg/dL.Na avaliação do risco de tromboembolismo venoso (TEV) pelo escore de Khorana, a paciente pontuou 2 pontos por câncer de pâncreas e 1 ponto por hemoglobina <10 g/dL. Durante o round clínico, discutiu-se a necessidade de manter profilaxia primária de TEV após a alta hospitalar.Considerando as recomendações atuais sobre prevenção de tromboembolismo venoso (TEV) em pacientes com câncer, a conduta mais adequada é
Anão manter profilaxia na alta, pois o risco de TEV é baixo após resolução da infecção.
Bnão manter profilaxia na alta devido ao risco aumentado de sangramento em pacientes com câncer avançado.
Cmanter profilaxia primária após a alta com heparina de baixo peso molecular em dose profilática, enquanto houver câncer em atividade e risco aumentado de TEV.
Dmanter profilaxia com apixabana na dose de 5 mg duas vezes ao dia, considerando a elevada incidência de TEV no câncer de pâncreas.
Enão manter profilaxia, pois o risco trombótico diminui significativamente após o término da quimioterapia.
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GabaritoC — manter profilaxia primária após a alta com heparina de baixo peso molecular em dose profilática, enquanto houver câncer em atividade e risco aumentado de TEV.
Comentário gerado por IA. É um apoio ao estudo, ancorado em fontes, mas pode conter imprecisões — confira sempre na fonte oficial (lei, súmula, edital e gabarito da banca). Encontrou um erro? Use “Reportar”.
Profilaxia de TEV em pacientes oncológicos ambulatoriais
Gabarito: letra C. A paciente tem adenocarcinoma de pâncreas (risco alto de TEV, escore de Khorana = 3 pontos) e, apesar de assintomática e com infecção controlada, mantém câncer em atividade — a profilaxia primária ambulatorial com heparina de baixo peso molecular (HBPM) em dose profilática é a conduta recomendada pelas diretrizes atuais (ASCO, NCCN, ESMO) para pacientes com risco aumentado de TEV e sem contraindicações. A alternativa C espelha exatamente essa recomendação.
O tromboembolismo venoso (TEV) é uma complicação frequente e grave no paciente oncológico — a trombose associada ao câncer é uma das complicações sistêmicas listadas na Tabela 63.1 do material de apoio. O câncer de pâncreas, em particular, é um dos tipos com maior risco trombogênico, junto com tumores de estômago, pulmão e cérebro. O escore de Khorana é a ferramenta validada para estimar esse risco em pacientes ambulatoriais: ele pontua 2 pontos para câncer de pâncreas, 1 ponto para hemoglobina < 10 g/dL, 1 ponto para plaquetas ≥ 350.000/mm³, 1 ponto para leucócitos > 11.000/mm³ e 1 ponto para IMC ≥ 35 kg/m². Nesta paciente, o escore é 3 (2 do pâncreas + 1 da hemoglobina), o que a coloca na categoria de risco alto (≥ 3 pontos), com incidência de TEV em 6 meses superior a 7%.
A recomendação atual para pacientes com câncer em atividade e risco alto de TEV (escore de Khorana ≥ 3) é a profilaxia primária ambulatorial com HBPM em dose profilática (ex.: enoxaparina 40 mg/dia) ou, em alguns contextos, com anticoagulante oral direto (ACOD) como apixabana ou rivaroxabana. A HBPM é o padrão-ouro histórico, com evidência robusta de redução de TEV sem aumento significativo de sangramento maior. Os ACODs também são opções, mas exigem cautela com interações medicamentosas (incluindo quimioterápicos) e com o perfil de sangramento — a decisão deve ser individualizada, muitas vezes com consulta a um hematologista. A profilaxia deve ser mantida enquanto houver câncer em atividade e risco aumentado de TEV, não apenas durante a internação ou o tratamento quimioterápico.
A infecção urinária complicada foi tratada e controlada, e a paciente está assintomática — isso não reduz o risco trombótico de base do câncer de pâncreas. A hemoglobina de 9,1 g/dL (queda de 13,0 para 9,1 em 3 meses) reflete anemia relacionada ao câncer, que é justamente um dos fatores que aumentam o escore de Khorana. Não há sangramento ativo, trombocitopenia (< 50.000), disfunção renal significativa (creatinina 0,8 mg/dL) ou outras contraindicações à anticoagulação — a paciente é candidata à profilaxia.
A pegadinha central desta questão é a tentação de achar que, com a infecção resolvida e a quimioterapia suspensa, o risco trombótico diminuiu. Na verdade, o câncer de pâncreas em atividade mantém um estado de hipercoagulabilidade persistente, e a profilaxia deve continuar enquanto houver doença ativa. A alternativa D (apixabana 5 mg 2x/dia) é uma dose de tratamento de TEV, não de profilaxia — a dose profilática de apixabana é 2,5 mg 2x/dia. A alternativa B erra ao afirmar que o risco de sangramento é aumentado em câncer avançado a ponto de contraindicar a profilaxia — o risco de sangramento é avaliado individualmente, e nesta paciente não há contraindicação. As alternativas A e E erram ao negar a profilaxia, subestimando o risco trombótico persistente.
Guarde a fronteira entre profilaxia (dose baixa, prevenir primeiro evento) e tratamento (dose plena, tratar evento já ocorrido) — é exatamente nela que as alternativas C e D se separam.
Alternativa A — ❌ Incorreta
Afirma que o risco de TEV é baixo após a resolução da infecção. O risco trombótico de base é determinado pelo câncer de pâncreas em atividade (escore de Khorana 3 = risco alto), não pela infecção. A infecção é um fator de risco transitório adicional, mas sua resolução não elimina o risco do câncer. A profilaxia é indicada justamente por esse risco persistente.
Alternativa B — ❌ Incorreta
Afirma que o risco aumentado de sangramento em câncer avançado contraindica a profilaxia. O risco de sangramento deve ser avaliado individualmente — nesta paciente não há sangramento ativo, trombocitopenia significativa, disfunção renal ou outras contraindicações (a Tabela 42.4 do material lista contraindicações relativas, como sangramento ativo, plaquetas < 50.000, HAS não controlada, etc., que não se aplicam aqui). O benefício da profilaxia supera o risco.
Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO
Recomenda profilaxia primária com HBPM em dose profilática enquanto houver câncer em atividade e risco aumentado de TEV. É exatamente a conduta das diretrizes atuais (ASCO, NCCN, ESMO) para pacientes com escore de Khorana ≥ 3. A HBPM é o padrão-ouro, com evidência de redução de TEV sem aumento significativo de sangramento maior. A paciente não tem contraindicações e se beneficia da profilaxia ambulatorial.
Alternativa D — ❌ Incorreta
Recomenda apixabana 5 mg 2x/dia. Essa é a dose de tratamento de TEV, não de profilaxia. A dose profilática de apixabana é 2,5 mg 2x/dia. Além disso, a escolha entre HBPM e ACOD deve considerar interações medicamentosas e perfil de sangramento — a HBPM é a opção mais estabelecida para profilaxia primária ambulatorial. A dose errada torna a alternativa incorreta.
Alternativa E — ❌ Incorreta
Afirma que o risco trombótico diminui significativamente após o término da quimioterapia. O câncer de pâncreas em atividade mantém hipercoagulabilidade persistente, independentemente da quimioterapia. A profilaxia deve continuar enquanto houver doença ativa, não apenas durante o tratamento quimioterápico. A suspensão da quimioterapia não elimina o risco.
NÃO CAIA NESSA!
A banca explora a confusão entre profilaxia e tratamento de TEV. A dose de apixabana 5 mg 2x/dia (alternativa D) é de tratamento, não de profilaxia — a dose profilática é 2,5 mg 2x/dia. Além disso, a resolução da infecção e o término da quimioterapia (alternativas A e E) não reduzem o risco trombótico do câncer de pâncreas em atividade. Com treino, você identifica essas trocas de longe 💪.
PEGA ESSA DICA!
Para questões de profilaxia de TEV em oncologia, decore o escore de Khorana (câncer de pâncreas/estômago = 2 pontos; hemoglobina < 10, plaquetas ≥ 350 mil, leucócitos > 11 mil, IMC ≥ 35 = 1 ponto cada) e a regra: escore ≥ 3 → profilaxia ambulatorial com HBPM ou ACOD em dose profilática, enquanto houver câncer ativo. Compare as doses: