Doença de Still do adulto: febre, rash evanescente e hiperferritinemia
Gabarito: letra A. O quadro — febre alta diária com pico vespertino, rash cutâneo evanescente, artralgia/artrite, odinofagia, hepatoesplenomegalia, leucocitose neutrofílica, trombocitose e, sobretudo, ferritina extremamente elevada (8.200 ng/mL) com fração glicosilada reduzida (12%) — é altamente sugestivo de doença de Still do adulto (DSA). Os principais diagnósticos diferenciais são sepse oculta, neoplasias hematológicas (especialmente linfoma) e síndrome hemofagocítica (SHF), todos capazes de cursar com febre, leucocitose e hiperferritinemia.
A doença de Still do adulto é uma doença inflamatória sistêmica de etiologia desconhecida, caracterizada por febre alta (≥39°C), tipicamente com picos vespertinos e defervescência espontânea, rash cutâneo evanescente (maculopapular, não pruriginoso, que surge com a febre), artrite/artralgia, odinofagia, linfadenopatia, hepatoesplenomegalia e serosite (como o derrame pericárdico laminar do caso). Laboratorialmente, destaca-se a leucocitose com neutrofilia, trombocitose, elevação de provas de fase aguda (VHS, PCR) e, como marcador-chave, a hiperferritinemia marcante, frequentemente > 1.000 ng/mL, com fração glicosilada da ferritina reduzida (< 20%) — achado que ajuda a distinguir a DSA de outras condições inflamatórias. O diagnóstico é clínico, baseado nos critérios de Yamaguchi (que exigem febre ≥39°C por ≥1 semana, artralgia/artrite por ≥2 semanas, e a presença de critérios menores como rash, leucocitose, etc.), excluindo-se infecções, neoplasias e outras doenças reumáticas.
O grande desafio diagnóstico é que a DSA é um diagnóstico de exclusão. A febre prolongada com rash e artralgia pode simular uma infecção oculta (sepse, endocardite), uma neoplasia hematológica (linfoma, leucemia) ou uma síndrome de ativação macrofágica (que pode ser secundária à própria DSA). A hiperferritinemia, embora marcante na DSA, também ocorre na SHF e em algumas neoplasias. Por isso, a investigação deve incluir hemoculturas, sorologias, exames de imagem e, se necessário, biópsia de medula óssea. A fração glicosilada da ferritina baixa é um dado que reforça a DSA, mas não é patognomônico.
A pegadinha desta questão está em reconhecer o padrão clínico-laboratorial da DSA e, ao mesmo tempo, saber quais são os diferenciais mais relevantes. A banca explora a confusão com outras doenças reumáticas (LES, artrite reumatoide) e infecciosas (endocardite), que, embora possam cursar com febre e artralgia, não se encaixam no quadro típico de febre evanescente com rash e hiperferritinemia extrema. O derrame pericárdico, embora presente, é inespecífico e não direciona para endocardite, especialmente com hemoculturas negativas e ausência de sopro.
Guarde o tripé febre alta + rash evanescente + hiperferritinemia com fração glicosilada baixa: é ele que separa a DSA dos demais diagnósticos diferenciais e que será o critério decisivo na análise das alternativas.
Critério | Doença de Still do adulto (DSA) | Lúpus eritematoso sistêmico (LES) | Artrite reumatoide (AR) | Endocardite infecciosa | Síndrome de ativação macrofágica (SAM) |
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Febre | Alta (≥39°C), diária, picos vespertinos, com defervescência espontânea | Variável, pode ser baixa ou alta | Geralmente ausente ou baixa | Prolongada, contínua ou intermitente | Alta, persistente |
Rash cutâneo | Evanescente, maculopapular, não pruriginoso, surge com a febre | Malar (asa de borboleta), fotossensibilidade | Ausente (raro) | Manchas de Janeway, nódulos de Osler (se embólicos) | Inespecífico, pode ser petequial |
Comprometimento articular | Artralgia/artrite simétrica, intensa | Artrite/artralgia, geralmente não erosiva | Artrite simétrica, erosiva, deformante | Artralgia (menos comum) | Artralgia (variável) |
Leucograma | Leucocitose neutrofílica (frequentemente >10.000) | Leucopenia (citopenia) | Leucocitose discreta ou normal | Leucocitose (variável) | Citopenia (pancitopenia) |
Plaquetas | Trombocitose (aumento) | Trombocitopenia (queda) | Trombocitose (fase aguda) | Normal ou trombocitopenia | Trombocitopenia |
Ferritina | Extremamente elevada (>1.000), fração glicosilada <20% | Normal ou levemente elevada | Normal ou elevada (fase aguda) | Normal ou elevada (inespecífico) | Muito elevada, mas fração glicosilada geralmente normal |
Sorologias/Anticorpos | FAN, FR e anti-CCP negativos | FAN positivo, anti-DNA, anti-Sm | FR e anti-CCP positivos | Hemoculturas (podem ser negativas) | Ferritina, triglicerídeos, função hepática alterada |
Órgãos-alvo | Hepatoesplenomegalia, odinofagia, serosite (pericárdio) | Rins (nefrite), SNC, serosite | Pulmão, olhos, nódulos subcutâneos | Coração (valvas), embolia séptica | Medula óssea, fígado, baço |
Diagnóstico diferencial principal | Sepse oculta, neoplasias hematológicas, SAM | Endocardite, linfoma | Febre reumática, doença mista do tecido conjuntivo | Tuberculose, brucelose | Leucemia aguda, mielofibrose |
Alternativa A — ✅ Correta ⟵ GABARITO
A alternativa identifica corretamente a doença de Still do adulto como hipótese mais provável, com base na febre alta diária, rash evanescente, artrite, odinofagia, hepatoesplenomegalia, leucocitose neutrofílica e hiperferritinemia com fração glicosilada reduzida. Os diagnósticos diferenciais citados — sepse oculta, neoplasias hematológicas (linfoma) e síndrome hemofagocítica — são exatamente os que devem ser considerados, pois todos podem cursar com febre, leucocitose e hiperferritinemia. A alternativa está completa e correta.
Alternativa B — ❌ Incorreta
O lúpus eritematoso sistêmico (LES) é um diagnóstico diferencial, mas não é a hipótese mais provável. O LES costuma cursar com FAN positivo (aqui negativo), citopenias (aqui há leucocitose e trombocitose), e o rash típico é o malar, não o evanescente. Além disso, a hiperferritinemia extrema com fração glicosilada baixa é muito mais característica da DSA. A alternativa também erra ao citar endocardite infecciosa e linfoma não-Hodgkin como diferenciais "ambos caracterizados por febre prolongada e citopenia" — o linfoma pode cursar com citopenia, mas a endocardite geralmente não, e o quadro não sugere endocardite (hemoculturas negativas, sem sopro).
Alternativa C — ❌ Incorreta
A artrite reumatoide soropositiva é excluída pelo fator reumatoide e anti-CCP negativos, além de o quadro ser dominado por febre alta e rash, não por artrite crônica deformante. A febre reumática é uma possibilidade em paciente jovem com artrite e febre, mas o rash típico é o eritema marginado, não o evanescente, e a hiperferritinemia extrema não é característica. A doença mista do tecido conjuntivo também não se encaixa, pois cursaria com anticorpos específicos (anti-U1RNP) e manifestações sobrepostas de LES, esclerodermia e polimiosite, ausentes aqui.
Alternativa D — ❌ Incorreta
A endocardite infecciosa com hemoculturas negativas é um diferencial a considerar, mas não é a hipótese mais provável. O paciente não tem sopro cardíaco, fator de risco (uso de drogas IV, valvulopatia) e as hemoculturas foram negativas em 3 amostras. A tuberculose disseminada e a brucelose podem cursar com febre e hepatoesplenomegalia, mas não explicam o rash evanescente, a artrite simétrica e a hiperferritinemia extrema com fração glicosilada baixa. A alternativa erra ao eleger a endocardite como principal hipótese.
Alternativa E — ❌ Incorreta
A síndrome de ativação macrofágica (SAM) primária é um diagnóstico diferencial, mas é rara em adultos e geralmente secundária a infecções, neoplasias ou doenças reumáticas (como a própria DSA). A SAM costuma cursar com citopenias (não leucocitose e trombocitose), além de hiperferritinemia, disfunção hepática e coagulopatia. A alternativa erra ao citar leucemia aguda e mielofibrose como diferenciais principais — a leucemia aguda cursaria com blastos no sangue periférico e citopenias, e a mielofibrose com esplenomegalia marcante e anemia, não com o quadro inflamatório agudo da DSA.
Gabarito: letra A