Questão de Medicina — Gastroenterologia — FGV 2025

Doença de Crohn fistulizante: terapia combinada e supercrescimento bacteriano

Gabarito: letra B. O paciente apresenta doença de Crohn ileocolônica ativa (PCR 68 mg/L, calprotectina 850 mcg/g, perda ponderal) complicada por fístula enterocutânea pós-operatória, sem abscesso — cenário em que a melhor abordagem é a terapia combinada com infliximabe e azatioprina para induzir remissão e fechar a fístula, associada a antibioticoterapia (ciprofloxacino + metronidazol) para tratar o supercrescimento bacteriano do intestino delgado (SIBO), confirmado pelo teste respiratório com lactulose positivo (elevação de 28 ppm de H2 em 75 minutos). A conduta se baseia nas diretrizes de tratamento da doença de Crohn fistulizante e no manejo do SIBO.

A doença de Crohn é uma doença inflamatória intestinal crônica, transmural, que pode acometer qualquer segmento do trato gastrointestinal, com predileção pelo íleo terminal e cólon. Uma das complicações mais temidas é a formação de fístulas — comunicações anormais entre o intestino e outros órgãos ou a superfície cutânea. No caso, a fístula enterocutânea (entre alça ileal e parede abdominal) surgiu em topografia de anastomose ileocolônica prévia, o que é um padrão clássico de recorrência da doença no sítio cirúrgico. A presença de atividade inflamatória sistêmica (PCR elevada, calprotectina fecal muito alta, anemia, hipoalbuminemia) e a ausência de coleções abscessiformes na tomografia indicam que a fístula é consequência da inflamação ativa, e não de um processo séptico cirúrgico agudo que exigiria drenagem imediata.

O tratamento da doença de Crohn fistulizante tem como pilar a terapia biológica anti-TNF, sendo o infliximabe o agente com maior evidência para fechamento de fístulas. O estudo ACCENT II demonstrou que o infliximabe é superior ao placebo na manutenção do fechamento de fístulas. A combinação com azatioprina (imunomodulador) é recomendada por aumentar a eficácia e reduzir a imunogenicidade (formação de anticorpos anti-infliximabe), além de potencializar a remissão. O paciente já usa azatioprina, mas de forma irregular e em dose possivelmente subótima (150 mg/dia para um paciente de ~60 kg, considerando IMC 18,5), e está em atividade — logo, a estratégia é otimizar com a associação ao biológico, não trocar por outra monoterapia.

Paralelamente, o teste respiratório com lactulose positivo (elevação de H2 > 20 ppm acima do basal) confirma o diagnóstico de supercrescimento bacteriano no intestino delgado (SIBO), condição comum na doença de Crohn, especialmente após ressecção ileocecal (perda da válvula ileocecal, que funciona como barreira ao refluxo de bactérias do cólon). O SIBO contribui para diarreia, distensão abdominal, flatulência e má absorção (explicando a deficiência de B12). O tratamento de primeira linha é com antibióticos, sendo a combinação de ciprofloxacino e metronidazol uma opção eficaz e bem tolerada.

A distinção crucial que separa as alternativas é: fístula sem abscesso + doença ativa → tratamento clínico com biológico + imunomodulador; fístula com abscesso ou sepse → drenagem cirúrgica/percutânea primeiro. Neste paciente, a tomografia não mostrou coleções, e não há sinais de peritonite (sem defesa ou descompressão brusca), portanto a abordagem cirúrgica imediata não é indicada. Além disso, a corticoterapia isolada (alternativa D) não é a melhor escolha para fístulas, pois os corticosteroides não promovem fechamento fistuloso e podem até piorar o prognóstico cirúrgico; são úteis apenas como ponte para o biológico em doença grave, mas não como terapia definitiva. O metotrexato (alternativa C) é alternativa à azatioprina em casos de intolerância, mas não é a primeira escolha para doença fistulizante ativa, e a monoterapia com vedolizumabe (alternativa E) tem evidência inferior ao anti-TNF para fechamento de fístulas, além de não tratar o SIBO.

Guarde a fronteira entre doença fistulizante com abscesso (drenar primeiro) e sem abscesso (tratar a inflamação com biológico) — é exatamente nela que as alternativas se dividem.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A drenagem cirúrgica urgente não é indicada, pois não há abscesso colecionado na tomografia, e a fístula enterocutânea em doença de Crohn ativa responde melhor ao tratamento clínico da inflamação. Além disso, manter apenas azatioprina como manutenção é insuficiente para doença fistulizante — a evidência mostra que a combinação com anti-TNF é superior. A cirurgia fica reservada para falha terapêutica, estenose fibrótica ou complicações sépticas.

Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A terapia combinada com infliximabe (anti-TNF) e azatioprina é o padrão-ouro para indução de remissão e fechamento de fístulas na doença de Crohn. O infliximabe tem a maior evidência para fístulas (estudo ACCENT II), e a azatioprina potencializa o efeito e reduz a imunogenicidade. A associação de ciprofloxacino e metronidazol trata o SIBO, confirmado pelo teste respiratório positivo, aliviando a diarreia e a distensão abdominal. A alternativa espelha exatamente a conduta recomendada pelas diretrizes.

Alternativa C — ❌ Incorreta

O metotrexato intramuscular é uma opção de imunomodulador, mas não é a primeira escolha para indução de remissão em doença fistulizante ativa — os anti-TNF são superiores. Além disso, substituir a azatioprina por metotrexato em monoterapia não trata a fístula de forma eficaz, e reservar biológico apenas para refratariedade ao metotrexato atrasa o controle da doença e piora o prognóstico. O metotrexato também não aborda o SIBO.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A corticoterapia com prednisona 60 mg/dia pode controlar a atividade inflamatória, mas não promove fechamento de fístulas e não é a terapia de escolha para doença fistulizante. Os corticosteroides são usados como ponte para o biológico, não como tratamento definitivo. A drenagem cirúrgica eletiva após estabilização não é necessária, pois não há abscesso — a fístula deve ser tratada clinicamente com anti-TNF. Além disso, a corticoterapia prolongada pode piorar a cicatrização e aumentar o risco de complicações.

Alternativa E — ❌ Incorreta

O vedolizumabe (anti-integrina α4β7) é eficaz na doença de Crohn, mas tem evidência inferior ao infliximabe para fechamento de fístulas. A monoterapia com vedolizumabe, evitando imunomoduladores, não é a abordagem mais adequada — a combinação com azatioprina é preferível para potencializar a resposta. Além disso, a alternativa ignora o SIBO, que precisa de antibioticoterapia. O risco de infecções com imunomoduladores é manejável com monitorização, e o benefício supera o risco neste cenário.

Gabarito: letra B