Questão de Medicina — Dermatologia — FGV 2025

Eritema nodoso: paniculite septal e etiologia estreptocócica

Gabarito: letra E. O quadro clínico — nódulos eritematosos, quentes e dolorosos em região pré-tibial bilateral, precedidos por faringite, com artralgia e febre — é clássico de eritema nodoso, uma paniculite septal sem vasculite, cuja principal etiologia em adultos jovens é a infecção estreptocócica. A alternativa E descreve exatamente essa apresentação e sua causa mais comum.

O eritema nodoso é a forma mais frequente de paniculite, caracterizada por inflamação dos septos fibrosos do tecido adiposo subcutâneo (paniculite septal), sem vasculite primária. As lesões típicas são nódulos eritematosos, quentes, dolorosos, bilaterais, localizados principalmente nas regiões pré-tibiais, que não ulceram nem drenam. O quadro costuma ser precedido por infecção de vias aéreas superiores (faringite estreptocócica), febre, mal-estar e artralgia, como no caso da paciente. A radiografia de tórax normal ajuda a excluir causas como sarcoidose (síndrome de Löfgren) e tuberculose, que também podem cursar com eritema nodoso.

A principal etiologia do eritema nodoso é a infecção pelo estreptococo beta-hemolítico do grupo A, responsável por faringite. Outras causas incluem sarcoidose, tuberculose, hanseníase, infecções fúngicas, doenças inflamatórias intestinais, uso de medicamentos (como contraceptivos orais, sulfonamidas, penicilinas) e neoplasias. No caso apresentado, o antecedente de odinofagia e febre há duas semanas, com melhora espontânea, sugere fortemente uma faringite estreptocócica como gatilho. O uso de contraceptivo oral é um fator de risco, mas a história de infecção prévia é mais sugestiva de etiologia infecciosa.

O diagnóstico é essencialmente clínico, mas a biópsia de pele pode ser necessária em casos atípicos, mostrando paniculite septal com infiltrado inflamatório predominantemente linfohistiocitário, sem vasculite. A investigação etiológica inclui pesquisa de infecção estreptocócica (ASLO, cultura de orofaringe), prova tuberculínica, radiografia de tórax e, se indicado, outros exames conforme a suspeita clínica. O tratamento é sintomático, com repouso, elevação dos membros e anti-inflamatórios não esteroides, além do tratamento da causa de base.

A banca explora a confusão entre eritema nodoso e outras condições que cursam com nódulos subcutâneos, como vasculites, paniculites lobulares e linfomas. O ponto-chave é a localização pré-tibial bilateral, a ausência de ulceração e a paniculite septal sem vasculite, que diferenciam o eritema nodoso das demais alternativas. Guarde essa tríade: nódulos pré-tibiais dolorosos + faringite prévia + paniculite septal = eritema nodoso estreptocócico.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A alternativa descreve uma vasculite cutânea de pequenos vasos induzida por contraceptivo oral, mas o quadro é de eritema nodoso, que é uma paniculite septal, não uma vasculite. Embora o contraceptivo oral possa ser um gatilho para eritema nodoso, a história de faringite prévia e a ausência de púrpura palpável (característica das vasculites de pequenos vasos) tornam essa hipótese menos provável. A vasculite de hipersensibilidade cursa com púrpura palpável, não com nódulos pré-tibiais.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A poliarterite nodosa cutânea é uma vasculite necrosante de artérias de médio calibre, que se manifesta com nódulos subcutâneos, mas frequentemente associados a livedo reticular, ulcerações e infartos cutâneos. No eritema nodoso, as lesões são nódulos eritematosos sem livedo, sem ulceração, e a histologia mostra paniculite septal, não vasculite necrosante. A localização pré-tibial bilateral e o antecedente de faringite favorecem eritema nodoso.

Alternativa C — ❌ Incorreta

O linfoma cutâneo de células B pode manifestar-se como nódulos subcutâneos, mas geralmente são lesões mais persistentes, indolores, e não há o padrão agudo com febre, artralgia e faringite prévia. A elevação de marcadores inflamatórios é inespecífica e não sugere processo linfoproliferativo. O quadro clínico agudo e autolimitado, com nódulos dolorosos pré-tibiais, é muito mais compatível com eritema nodoso.

Alternativa D — ❌ Incorreta

O eritema indurado de Bazin é uma paniculite lobular associada à tuberculose, que se manifesta com nódulos eritematosos na face posterior das pernas (região posterior da panturrilha), com tendência à ulceração e drenagem. No eritema nodoso, as lesões são na face anterior das pernas (pré-tibial), não ulceram e a histologia mostra paniculite septal, não lobular. A radiografia de tórax normal e a ausência de outros sinais de tuberculose também afastam essa hipótese.

Alternativa E — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A alternativa descreve com precisão o eritema nodoso de etiologia estreptocócica: paniculite septal sem vasculite, nódulos eritematosos dolorosos bilaterais em regiões pré-tibiais, precedidos por faringite. A paciente apresenta todos os elementos: faringite há duas semanas, nódulos pré-tibiais dolorosos, artralgia, febre e marcadores inflamatórios elevados. A radiografia de tórax normal afasta sarcoidose e tuberculose, reforçando a etiologia estreptocócica.

Gabarito: letra E