Medicina · FGV · 2025 | Questão sqc-fg114271

MedicinaDermatologia

Código: fg114271
Banca: FGV
Órgão: HUEM
Ano: 2025
Nível: Superior

Cargo: Residência Médica - Clinica Médica (Cardiologia, Endocrinologia e Metabologia, Hematologia e Hemoterapia, Nefrologia, Oncologia Clínica, Reumatologia, Medicina Paliativa)

Paciente do sexo feminino, 68 anos, portadora de diabetes mellitus tipo 2 e hipertensão arterial sistêmica, procura atendimento dermatológico referindo prurido intenso há aproximadamente 8 meses, predominantemente em membros superiores e inferiores, tronco e região dorsal. Relata que o prurido se intensifica no período noturno, prejudicando significativamente a qualidade do sono. Nega febre, perda ponderal ou sudorese noturna.História patológica pregressa: rinite alérgica desde a infância. Ao exame físico dermatológico: múltiplas pápulas e nódulos eritematosos, alguns com centro esbranquiçado e bordas hiperpigmentadas, medindo entre 0,5 e 2 cm de diâmetro, distribuídos simetricamente em superfícies extensoras dos membros superiores e inferiores, face anterior do tronco e região lombar. Observam-se escoriações, crostas hemáticas e áreas de liquenificação sobre algumas lesões. Presença do "sinal da borboleta" no dorso, caracterizado por área relativamente poupada de lesões na região toracolombar mediana de difícil alcance manual. Ausência de lesões em face, palmas e plantas.Exames laboratoriais: hemoglobina 13,2 g/dL, leucócitos 7.800/mm³ (eosinófilos 6%, linfócitos 28%, neutrófilos 62%), plaquetas 245.000/mm³, ureia 38 mg/dL, creatinina 0,9 mg/dL, TGO 28 U/L, TGP 32 U/L, fosfatase alcalina 82 U/L, bilirrubinas totais 0,8 mg/dL, IgE total 680 UI/mL (VR: < 100 UI/mL), TSH 2,1 mUI/L. Biópsia cutânea de lesão nodular: hiperceratose, acantose irregular, discreta espongiose, fibrose dérmica superficial e infiltrado inflamatório perivascular constituído predominantemente por linfócitos e eosinófilos.Considerando o quadro clínico, os achados laboratoriais e histopatológicos, assinale a afirmativa correta a respeito da hipótese diagnóstica e das características associadas.

APrurigo crônico nodular, condição caracterizada por prurido persistente por mais de seis semanas com lesões pruriginosas múltiplas, frequentemente associada a diátese atópica em aproximadamente metade dos casos.
BDermatite atópica do adulto em sua forma prurigoide, com indicação de suspensão imediata de anti-hipertensivos inibidores da enzima conversora de angiotensina como provável fator causal do prurido.
CLinfoma cutâneo de células T em estágio inicial, sendo a eosinofilia periférica e elevação de ige marcadores diagnósticos patognomônicos desta neoplasia cutânea.
DUrticária crônica espontânea com componente dermatográfico, necessitando investigação para causas autoimunes através de dosagem de anticorpos antitireoidianos e fator antinuclear.
ELíquen plano hipertrófico generalizado, sendo o sinal da borboleta característica específica desta dermatose e indicativo de comprometimento sistêmico associado.

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GabaritoA — Prurigo crônico nodular, condição caracterizada por prurido persistente por mais de seis semanas com lesões pruriginosas múltiplas, frequentemente associada a diátese atópica em aproximadamente metade dos casos.

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Prurigo nodular: diagnóstico e características clínicas

Gabarito: letra A. O quadro é de prurigo nodular (prurigo crônico nodular): prurido intenso há 8 meses, pápulas e nódulos eritematosos com centro esbranquiçado e bordas hiperpigmentadas em superfícies extensoras, escoriações, crostas e liquenificação, além do "sinal da borboleta" (área poupada de difícil alcance manual) — tudo isso associado a eosinofilia e IgE elevada, com histopatologia mostrando hiperceratose, acantose e infiltrado perivascular com linfócitos e eosinófilos. A alternativa A descreve corretamente a condição: prurido persistente por mais de seis semanas com lesões pruriginosas múltiplas, frequentemente associada a diátese atópica em cerca de metade dos casos.

O prurigo nodular é uma dermatose crônica caracterizada por nódulos pruriginosos persistentes, resultantes de um ciclo de coceira-coçadura. O prurido intenso leva o paciente a coçar repetidamente, o que causa as lesões nodulares e a liquenificação. O diagnóstico é clínico, mas a biópsia ajuda a confirmar e excluir outras causas. A histopatologia típica mostra hiperceratose, acantose irregular, espongiose discreta, fibrose dérmica superficial e infiltrado inflamatório perivascular com linfócitos e eosinófilos — exatamente o que foi descrito no caso.

A associação com diátese atópica é frequente: cerca de 50% dos pacientes com prurigo nodular têm história pessoal ou familiar de atopia (rinite alérgica, asma, dermatite atópica). No caso, a paciente tem rinite alérgica desde a infância, o que reforça essa associação. A IgE elevada e a eosinofilia também são comuns nesses pacientes, refletindo o perfil Th2 da resposta imune.

O "sinal da borboleta" é um achado clássico do prurigo nodular: as lesões poupam a região central das costas, que o paciente não consegue alcançar para coçar. Isso confirma que as lesões são autoinduzidas pela coçadura. Esse sinal ajuda a diferenciar o prurigo nodular de outras dermatoses que não poupam essa área.

É importante distinguir o prurigo nodular de outras condições que cursam com pápulas e nódulos pruriginosos, como a dermatite atópica do adulto, o líquen plano hipertrófico, a urticária crônica e o linfoma cutâneo de células T. Cada uma tem características clínicas, laboratoriais e histopatológicas próprias que permitem a diferenciação.

A banca explora a confusão entre prurigo nodular e outras dermatoses pruriginosas. O candidato pode ser tentado a escolher a dermatite atópica, o líquen plano ou o linfoma, mas os achados clínicos e histopatológicos apontam claramente para o prurigo nodular. A chave está em reconhecer o padrão das lesões, o sinal da borboleta e a associação com atopia.

Alternativa A — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A alternativa descreve corretamente o prurigo nodular: prurido persistente por mais de seis semanas (aqui, 8 meses), lesões pruriginosas múltiplas (pápulas e nódulos) e associação frequente com diátese atópica em aproximadamente metade dos casos. A paciente tem rinite alérgica, IgE elevada e eosinofilia, o que reforça o diagnóstico. O "sinal da borboleta" e a histopatologia com infiltrado de linfócitos e eosinófilos confirmam a condição.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A dermatite atópica do adulto pode ter uma forma prurigoide, mas o quadro descrito é mais compatível com prurigo nodular primário. Além disso, não há indicação de suspender anti-hipertensivos inibidores da enzima conversora de angiotensina (IECA) como provável fator causal do prurido. Embora o captopril possa causar prurido colestático, não há evidência no caso de que a paciente use IECA ou que o prurido seja medicamentoso. A suspensão de anti-hipertensivos não é uma conduta indicada sem forte suspeita de causalidade.

Alternativa C — ❌ Incorreta

O linfoma cutâneo de células T (micose fungoide) pode apresentar pápulas e nódulos, mas a eosinofilia e a elevação de IgE não são marcadores diagnósticos patognomônicos dessa neoplasia. Esses achados são inespecíficos e podem ocorrer em várias condições, incluindo o prurigo nodular. O diagnóstico de linfoma cutâneo requer critérios clínicos, histopatológicos e imunohistoquímicos específicos, como a presença de células de Sézary ou infiltrado linfocitário atípico com epidermotropismo.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A urticária crônica espontânea caracteriza-se por urticas fugazes (que regridem em até 24 horas) e angioedema, não por nódulos persistentes com escoriações e liquenificação. O "sinal da borboleta" não é descrito na urticária. Embora a urticária crônica possa estar associada a causas autoimunes (tireoidite, lúpus), a investigação com anticorpos antitireoidianos e FAN não se aplica ao quadro apresentado, que é de lesões nodulares crônicas, não de urticas.

Alternativa E — ❌ Incorreta

O líquen plano hipertrófico pode apresentar pápulas e nódulos, mas o "sinal da borboleta" não é característica específica dessa dermatose. Esse sinal é típico do prurigo nodular, refletindo a área poupada pela coçadura. Além disso, o líquen plano hipertrófico geralmente acomete membros inferiores e não tem associação com diátese atópica na mesma proporção. A histopatologia do líquen plano mostra degeneração vacuolar da camada basal e infiltrado linfocitário em banda, diferente do descrito no caso.

NÃO CAIA NESSA!

A banca troca o diagnóstico de prurigo nodular por outras dermatoses pruriginosas que podem ter apresentações semelhantes. O candidato pode confundir com dermatite atópica, líquen plano ou linfoma cutâneo. A chave é reconhecer o "sinal da borboleta" (área poupada de difícil alcance) e a associação com atopia, que apontam diretamente para o prurigo nodular.

PEGA ESSA DICA!

Na prova, ao ver pápulas e nódulos pruriginosos crônicos com escoriações e liquenificação, lembre-se do prurigo nodular. Verifique a presença do "sinal da borboleta" e a história de atopia — esses são os achados que fecham o diagnóstico. Compare com as outras dermatoses: urticária tem lesões fugazes, líquen plano tem pápulas poligonais e linfoma tem infiltrado atípico.

Gabarito: letra A

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