Questão de Medicina — Gastroenterologia — FGV 2025

Hemorragia digestiva alta varicosa: manejo inicial

Gabarito: letra C. Em paciente com sinais claros de hipertensão portal (circulação colateral, telangiectasias, ascite, plaquetopenia, INR elevado) e hematêmese volumosa, a conduta inicial deve combinar estabilização hemodinâmica criteriosa, vasoconstritor esplâncnico (octreotídeo), antibioticoprofilaxia e endoscopia digestiva alta precoce (nas primeiras 12 horas) — exatamente o que a alternativa C descreve. A suspeita de origem varicosa muda o manejo: o sangramento por varizes é uma emergência com mortalidade superior a 30% e não pode ser tratado como uma úlcera péptica comum.

O quadro clínico apresentado é um clássico de hemorragia digestiva alta (HDA) varicosa: paciente com etilismo crônico e hepatite C (as duas causas mais comuns de cirrose no Brasil), sinais de hipertensão portal (circulação colateral abdominal, telangiectasias, ascite), plaquetopenia (78.000/mm³) e INR elevado (1,6) — todos indicativos de doença hepática avançada com varizes esofágicas. A hematêmese volumosa associada a instabilidade hemodinâmica (PA 94/60 mmHg, FC 112 bpm) configura sangramento ativo de alto risco.

O manejo da HDA varicosa difere do manejo da HDA não varicosa em pontos cruciais. Enquanto na úlcera péptica o pilar é o inibidor de bomba de prótons (IBP) e a endoscopia pode ser feita em até 24 horas, na suspeita de varizes o tratamento farmacológico com vasoconstritor esplâncnico (octreotídeo, terlipressina, somatostatina) deve ser iniciado imediatamente, antes mesmo da confirmação endoscópica, pois reduz a pressão portal e o sangramento. A antibioticoprofilaxia também é mandatória desde a admissão — não se espera a confirmação endoscópica — porque reduz significativamente a mortalidade, prevenindo infecções bacterianas (especialmente peritonite bacteriana espontânea) que são a principal causa de ressangramento e óbito nesses pacientes.

A endoscopia digestiva alta deve ser realizada precocemente, nas primeiras 12 horas, idealmente após estabilização hemodinâmica inicial. O objetivo é identificar a fonte do sangramento e realizar tratamento endoscópico (ligadura elástica de varizes, escleroterapia), que é o padrão-ouro terapêutico. A reposição volêmica deve ser criteriosa: dois acessos venosos calibrosos, cristaloides em bolus de 500 mL, com alvo de PAS em torno de 100 mmHg — evitando hipervolemia, que pode aumentar a pressão portal e piorar o sangramento. A transfusão de hemácias deve ser considerada com alvo de hemoglobina entre 7 e 9 g/dL (em torno de 8 g/dL), conforme diretrizes atuais.

A alternativa C é a única que contempla todos os pilares do manejo inicial da HDA varicosa: jejum, octreotídeo contínuo, antibioticoprofilaxia, estabilização hemodinâmica criteriosa e endoscopia nas primeiras 12 horas. As demais alternativas erram ao omitir um ou mais desses componentes essenciais, ou ao propor condutas inadequadas ou até prejudiciais.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Erra ao priorizar o inibidor de bomba de prótons (IBP) e adiar a endoscopia para 24 horas. O IBP é o pilar do tratamento da úlcera péptica, não da hemorragia varicosa — nas varizes, o tratamento farmacológico de primeira linha é o vasoconstritor esplâncnico (octreotídeo). Além disso, a endoscopia em 24 horas é tardia para um sangramento varicoso ativo com instabilidade hemodinâmica; o recomendado é nas primeiras 12 horas. A alternativa ignora completamente a antibioticoprofilaxia, essencial nesse cenário.

Alternativa B — ❌ Incorreta

Acerta ao manter jejum e iniciar octreotídeo, mas erra gravemente ao adiar a antibioticoprofilaxia até a confirmação endoscópica. A antibioticoterapia profilática deve ser iniciada imediatamente na admissão, sem aguardar a endoscopia, pois reduz mortalidade e ressangramento em pacientes cirróticos com HDA. Além disso, a alternativa não menciona a estabilização hemodinâmica, que é a prioridade absoluta em paciente com PA 94/60 mmHg e FC 112 bpm.

Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO

É a conduta completa e correta. Contempla os quatro pilares do manejo inicial da HDA varicosa: (1) jejum — preparo para endoscopia e prevenção de broncoaspiração; (2) octreotídeo em infusão contínua — vasoconstritor esplâncnico que reduz pressão portal e sangramento, iniciado imediatamente; (3) antibioticoprofilaxia — mandatória desde a admissão em cirróticos com HDA, reduzindo mortalidade; (4) estabilização hemodinâmica com reposição volêmica criteriosa — dois acessos calibrosos, cristaloides, alvo de PAS ~100 mmHg, evitando hipervolemia; e (5) endoscopia nas primeiras 12 horas — para diagnóstico e tratamento (ligadura elástica).

Alternativa D — ❌ Incorreta

Erra ao priorizar a correção do INR com vitamina K e plasma fresco congelado. Em HDA varicosa, a coagulopatia (INR 1,6) reflete a disfunção hepática e não deve ser agressivamente corrigida com plasma — isso pode piorar a hipervolemia e aumentar a pressão portal, agravando o sangramento. A reposição de fatores de coagulação só é indicada em casos selecionados (sangramento refratário, procedimentos invasivos). A alternativa ignora completamente o tratamento farmacológico (octreotídeo), a antibioticoprofilaxia e a endoscopia precoce, que são os pilares do manejo.

Alternativa E — ❌ Incorreta

Erra ao propor lavagem gástrica com sonda nasogástrica e liberar dieta após estabilização. A lavagem gástrica caiu em desuso na HDA por sua baixa razão de verossimilhança negativa e pelo desconforto significativo ao paciente — não é recomendada rotineiramente. Além disso, o paciente deve permanecer em jejum até a endoscopia, não sendo liberada dieta após estabilização. A alternativa também omite o octreotídeo, a antibioticoprofilaxia e a endoscopia precoce, que são essenciais.

Gabarito: letra C