Questão de Medicina — Clínica Médica Humana — FGV 2025

Hemorragia digestiva alta: manejo inicial

Gabarito: letra A. O quadro é de hemorragia digestiva alta (HDA) com melena, queda de hemoglobina (13,2 → 8,5 g/dL) e ureia desproporcionalmente elevada (58 mg/dL com creatinina normal), em paciente hemodinamicamente estável. A conduta inicial adequada é manter jejum, iniciar infusão venosa de inibidor de bomba de prótons (IBP) e realizar endoscopia digestiva alta (EDA) em até 24 horas — conforme as diretrizes de manejo da HDA não varicosa. As demais alternativas erram ao postergar a endoscopia, indicar medidas desnecessárias (sonda nasogástrica, octreotídeo, antibióticos) ou liberar dieta precocemente.

A hemorragia digestiva alta é definida como sangramento proximal ao ligamento de Treitz (esôfago, estômago e duodeno). A apresentação clássica inclui hematêmese e/ou melena — fezes enegrecidas, pastosas e de odor fétido, como descrito no caso. A melena indica que o sangue permaneceu tempo suficiente no trato gastrointestinal para ser digerido, o que aponta para sangramento alto, embora sangramentos de cólon direito também possam cursar com melena.

A avaliação inicial deve priorizar a estabilidade hemodinâmica: aferir pressão arterial, frequência cardíaca e procurar sinais de hipotensão ortostática. No paciente descrito, a PA é 122/76 mmHg, a FC é 98 bpm e não há hipotensão ortostática — ou seja, está hemodinamicamente estável. A hemoglobina de 8,5 g/dL, apesar de baixa, não é indicação isolada de transfusão; a decisão transfusional deve ser guiada por sintomas, comorbidades e tolerância hemodinâmica, sendo alvo restritivo (Hb 7–8 g/dL) na maioria dos casos.

A estratificação de risco é fundamental. O escore de Rockall e a escala de Glasgow-Blatchford ajudam a identificar pacientes de baixo risco que podem ser manejados ambulatorialmente, mas o paciente em questão tem fatores de risco: idade > 60 anos, uso de AINE, queda importante de hemoglobina e ureia elevada. Portanto, ele se beneficia de internação e endoscopia precoce.

A endoscopia digestiva alta é o método diagnóstico e terapêutico de escolha. Em pacientes hemodinamicamente estáveis, deve ser realizada em até 24 horas da admissão. A terapia endoscópica (injeção de adrenalina, hemoclipes, coagulação) está indicada para lesões com estigmas de sangramento ativo ou recente (Forrest Ia, Ib, IIa e IIb). O uso de IBP em infusão venosa contínua (bolus de 80 mg seguido de 8 mg/h) está indicado antes da endoscopia em casos de suspeita de úlcera péptica, pois reduz o risco de ressangramento e a necessidade de intervenção endoscópica.

A passagem de sonda nasogástrica (SNG) para sifonagem não é recomendada rotineiramente, pois não melhora desfechos e causa desconforto. O octreotídeo é reservado para suspeita de sangramento por varizes esofágicas, o que não é o caso (ausência de hepatopatia crônica). A antibioticoterapia profilática é indicada apenas na hemorragia varicosa. A metoclopramida como preparo gástrico não é recomendada de rotina. A transfusão de concentrado de hemácias deve seguir critérios clínicos, não apenas o valor de hemoglobina, e não deve atrasar a endoscopia em paciente estável.

A distinção crucial que separa as alternativas é o tempo para a endoscopia e as medidas adjuvantes indicadas. Em paciente estável, a EDA deve ser feita em até 24 horas; em paciente instável ou com sangramento ativo, a EDA é urgente (em até 12 horas ou imediatamente após estabilização). Medidas como SNG, octreotídeo e antibióticos são específicas para contextos que não se aplicam a este caso.

Alternativa A — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Esta é a conduta mais adequada. O paciente tem HDA com melena, queda de Hb e ureia elevada, mas está hemodinamicamente estável. A conduta é manter jejum (para preparo e segurança da endoscopia), iniciar IBP venoso (reduz risco de ressangramento e melhora o campo para a endoscopia) e realizar EDA em até 24 horas. Este é o padrão de manejo recomendado pelas diretrizes de HDA não varicosa.

Alternativa B — ❌ Incorreta

Erra ao indicar passagem de sonda nasogástrica em sifonagem, procedimento não recomendado rotineiramente, e ao postergar a endoscopia para após 48 horas. Em paciente estável, a EDA deve ser realizada em até 24 horas. A SNG não melhora desfechos e causa desconforto.

Alternativa C — ❌ Incorreta

Erra ao indicar octreotídeo e antibioticoterapia profilática, medidas específicas para hemorragia varicosa, que não é o caso (ausência de sinais de hepatopatia). Além disso, a endoscopia urgente em até 6 horas não é necessária em paciente estável; o prazo de 24 horas é o adequado.

Alternativa D — ❌ Incorreta

Erra ao indicar metoclopramida para preparo gástrico, que não é recomendada de rotina, e ao liberar dieta após melhora dos sintomas, o que é prematuro. A endoscopia ambulatorial é inadequada para um paciente com HDA e queda importante de hemoglobina, que necessita de internação e endoscopia precoce.

Alternativa E — ❌ Incorreta

Erra ao indicar transfusão de concentrado de hemácias sem critérios clínicos claros. O paciente está hemodinamicamente estável, e a hemoglobina de 8,5 g/dL não é indicação isolada de transfusão. Além disso, a endoscopia não deve ser postergada para "após estabilização", pois o paciente já está estável; deve ser realizada em até 24 horas.

Gabarito: letra A