Questão de Medicina — Cardiologia e Alterações Vasculares — FGV 2025

Fibrilação atrial persistente: controle de ritmo versus controle de frequência

Gabarito: letra B. Em paciente com fibrilação atrial (FA) persistente, assintomático, com resposta ventricular controlada (FC 92 bpm) e sem cardiopatia estrutural significativa, a conduta inicial mais apropriada é a cardioversão elétrica eletiva após anticoagulação adequada, como tentativa de restabelecer e manter o ritmo sinusal. A escolha entre controle de ritmo e controle de frequência deve ser individualizada, e, neste caso, a estratégia de controle de ritmo é preferível, pois o paciente é jovem, tem FA persistente recente e apresenta boa função ventricular (FE 62%).

A fibrilação atrial é a arritmia sustentada mais comum na prática clínica, caracterizada por ativação elétrica atrial desorganizada, ausência de onda P e intervalos RR irregularmente irregulares. O manejo envolve três pilares: (1) prevenção de eventos tromboembólicos com anticoagulação, (2) controle da frequência cardíaca e (3) controle do ritmo cardíaco. A decisão entre as duas últimas estratégias depende de fatores como sintomas, idade, comorbidades, duração da FA, tamanho do átrio esquerdo e preferência do paciente.

O controle de frequência visa reduzir a resposta ventricular, melhorando sintomas e prevenindo taquicardiomiopatia. É a estratégia inicial em pacientes idosos, assintomáticos ou com comorbidades significativas. Já o controle de ritmo busca restaurar e manter o ritmo sinusal, sendo preferível em pacientes mais jovens, sintomáticos, com FA de curta duração ou quando o controle de frequência não é eficaz. Estudos recentes, como o EAST-AFNET 4, sugerem que o controle de ritmo precoce pode reduzir desfechos cardiovasculares adversos em pacientes com FA recente.

No caso apresentado, o paciente tem 58 anos, FA persistente (diagnóstico recente), é assintomático, com resposta ventricular adequada (92 bpm), átrio esquerdo normal (38 mm) e FE preservada (62%). A ausência de cardiopatia estrutural significativa e a curta duração da FA favorecem a tentativa de cardioversão elétrica eletiva, desde que haja anticoagulação adequada por pelo menos 3 semanas antes do procedimento (ou ecocardiograma transesofágico para excluir trombo atrial). A cardioversão elétrica é mais eficaz que a farmacológica para restaurar o ritmo sinusal, especialmente em FA persistente.

A alternativa B é a correta porque propõe exatamente essa conduta: cardioversão elétrica eletiva após anticoagulação adequada, como tentativa inicial de restabelecimento e manutenção do ritmo sinusal. As demais alternativas apresentam erros conceituais ou de indicação, como veremos a seguir.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Manter controle de frequência com betabloqueador seria uma opção válida em pacientes idosos, assintomáticos ou com contraindicação ao controle de ritmo. No entanto, neste caso, o paciente é relativamente jovem (58 anos), tem FA persistente recente e boa função ventricular, o que favorece a tentativa de restauração do ritmo sinusal. A resposta ventricular já está adequada (92 bpm), mas isso não contraindica a cardioversão. A estratégia de controle de frequência seria mais apropriada se o paciente fosse mais velho, tivesse FA permanente ou contraindicação à anticoagulação.

Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A cardioversão elétrica eletiva após anticoagulação adequada é a conduta inicial mais apropriada neste caso. O paciente tem FA persistente (duração > 7 dias), é assintomático, mas a restauração do ritmo sinusal é preferível por ser jovem, ter FE preservada e átrio esquerdo normal. A anticoagulação por pelo menos 3 semanas antes do procedimento (ou ecocardiograma transesofágico para excluir trombo) é essencial para reduzir o risco de eventos tromboembólicos. A cardioversão elétrica é mais eficaz que a farmacológica para FA persistente.

Alternativa C — ❌ Incorreta

Iniciar amiodarona oral para controle de frequência é um erro conceitual. A amiodarona é um antiarrítmico classe III, utilizado para controle de ritmo (cardioversão farmacológica e manutenção do ritmo sinusal), não para controle de frequência. Para controle de frequência, as opções são betabloqueadores, bloqueadores de canal de cálcio não diidropiridínicos (verapamil, diltiazem) ou digoxina. Além disso, a amiodarona tem efeitos colaterais significativos (tireoidianos, pulmonares, hepáticos) e deve ser reservada para casos específicos, como disfunção ventricular ou falha de outros antiarrítmicos.

Alternativa D — ❌ Incorreta

Manter conduta expectante sem intervenção farmacológica é inadequado. Embora o paciente esteja assintomático, a FA persistente confere risco aumentado de eventos tromboembólicos (AVC) e pode levar a taquicardiomiopatia a longo prazo. A anticoagulação é obrigatória, e a decisão entre controle de ritmo e frequência deve ser tomada. A conduta expectante sem tratamento não é recomendada pelas diretrizes.

Alternativa E — ❌ Incorreta

Iniciar controle de ritmo farmacológico com amiodarona como primeira opção não é a conduta mais apropriada. A cardioversão elétrica é mais eficaz que a farmacológica para FA persistente, com taxas de sucesso maiores e efeito mais rápido. A amiodarona pode ser usada para manutenção do ritmo sinusal após cardioversão, mas não como primeira opção para restauração do ritmo em FA persistente, especialmente em paciente sem cardiopatia estrutural significativa, onde outras opções (flecainida, propafenona, sotalol) podem ser consideradas.

Gabarito: letra B