Questão de Medicina — Clínica Médica Humana — FGV 2025

Fibrilação atrial: decisão de anticoagulação oral pelo CHA₂DS₂-VASc

Gabarito: letra D. A paciente apresenta CHA₂DS₂-VASc = 1 ponto (hipertensão), sem outros fatores de risco, o que a coloca em baixo risco tromboembólico — nesse cenário, as diretrizes atuais recomendam não iniciar anticoagulação oral, mantendo vigilância clínica e reavaliação periódica. A conduta correta não é anticoagular, nem usar antiagregante, nem indicar procedimento invasivo, pois o benefício da anticoagulação não supera o risco de sangramento nesse nível de escore.

A fibrilação atrial (FA) é a arritmia sustentada mais comum na prática clínica e sua principal complicação é o acidente vascular cerebral cardioembólico, que tende a ser mais extenso e incapacitante do que AVCs de outras etiologias. O objetivo central do tratamento é a prevenção de eventos tromboembólicos, e a ferramenta mais utilizada para estimar o risco individual é o escore CHA₂DS₂-VASc, que pontua: insuficiência cardíaca congestiva/disfunção ventricular (1), hipertensão (1), idade ≥ 75 anos (2), diabetes (1), história de AVC/AIT/tromboembolismo (2), doença vascular (1), idade 65–74 anos (1) e sexo feminino (1). Quanto maior a pontuação, maior o risco anual de eventos tromboembólicos — e, por consequência, maior o benefício absoluto da anticoagulação.

A decisão de anticoagular, contudo, não se baseia apenas no risco de tromboembolismo: é preciso avaliar também o risco de sangramento, geralmente pelo escore HAS-BLED, que considera hipertensão não controlada, disfunção renal/hepática, história de sangramento, labilidade de RNI, idade > 65 anos, uso de álcool ou anti-inflamatórios. O conceito de "benefício líquido" é o que deve guiar a conduta: a anticoagulação só deve ser iniciada quando a redução do risco de AVC supera o aumento do risco de hemorragia. No caso apresentado, a paciente tem HAS-BLED = 1 (hipertensão controlada), ou seja, baixo risco de sangramento — mas isso não é suficiente para indicar anticoagulação, pois o risco tromboembólico também é baixo.

Na prática, as diretrizes estabelecem pontos de corte: para CHA₂DS₂-VASc = 0 em homens ou 1 em mulheres (pontuação apenas por sexo), a anticoagulação geralmente não é recomendada; para escore = 1 em homens (ou 2 em mulheres), a anticoagulação pode ser considerada (classe IIb), com decisão compartilhada; e para escore ≥ 2 em homens (ou ≥ 3 em mulheres), a anticoagulação é recomendada (classe I). A paciente em questão tem CHA₂DS₂-VASc = 1 não relacionado ao sexo (apenas hipertensão), o que a enquadra na zona de baixo risco, onde a conduta mais apropriada é a vigilância clínica e reavaliação periódica, e não o início imediato de anticoagulante.

É importante destacar que a carga de FA (tempo em fibrilação, como os 6% do monitoramento) e a documentação por ECG ou smartwatch não alteram, por si só, a indicação de anticoagulação — o que decide é o escore de risco tromboembólico, independentemente de a FA ser paroxística, persistente ou permanente. A paciente tem FA paroxística (episódios de 30 min a 4-5 horas), mas o risco de AVC é o mesmo que na FA persistente para o mesmo CHA₂DS₂-VASc. Além disso, o ecocardiograma mostrou átrio esquerdo normal (32 mL/m², VR até 34) e fração de ejeção preservada, sem valvopatias — não há indicação de oclusão do apêndice atrial esquerdo, que é reservada a pacientes com contraindicação formal à anticoagulação.

A pegadinha central desta questão é a tentação de anticoagular diante de FA documentada e episódios recorrentes, esquecendo que o CHA₂DS₂-VASc = 1 (por hipertensão, não por sexo) coloca a paciente em baixo risco. A banca explora exatamente essa associação automática entre FA e anticoagulação, quando na verdade o escore é o que manda. Guarde a fronteira: FA documentada ≠ indicação automática de anticoagulação — o que decide é o escore de risco tromboembólico, e para CHA₂DS₂-VASc = 1 (não relacionado ao sexo), a conduta é vigilância e reavaliação periódica.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Afirma que qualquer pontuação ≥ 1 no CHA₂DS₂-VASc já indica benefício na prevenção de AVC. Isso é falso: o ponto de corte para recomendação forte de anticoagulação é ≥ 2 em homens (ou ≥ 3 em mulheres). Para escore = 1 (não relacionado ao sexo), o benefício é marginal e a anticoagulação não é rotineiramente recomendada — a conduta é vigilância clínica. A alternativa ignora a gradação do risco e o conceito de benefício líquido.

Alternativa B — ❌ Incorreta

Propõe ácido acetilsalicílico (AAS) em baixa dose como alternativa segura à anticoagulação. Isso está superado: o AAS não é recomendado para prevenção de AVC na FA, pois tem eficácia muito inferior aos anticoagulantes e risco de sangramento semelhante em idosos. As diretrizes abandonaram o uso de antiagregante nesse contexto — a escolha é entre anticoagular ou não anticoagular, nunca usar AAS como "meio-termo".

Alternativa C — ❌ Incorreta

Indica warfarina com RNI alvo 2,0–3,0, justificando pela FA documentada e episódios recorrentes. O erro é o mesmo da alternativa A: a indicação de anticoagulação não depende da documentação da FA nem da recorrência dos episódios, mas do CHA₂DS₂-VASc. Com escore = 1 (não relacionado ao sexo), a paciente está em baixo risco e a anticoagulação não é recomendada — mesmo que a FA esteja bem documentada. A warfarina seria uma opção válida apenas se houvesse indicação de anticoagular, o que não é o caso.

Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A conduta correta é não iniciar anticoagulação oral, pois a paciente tem CHA₂DS₂-VASc = 1 ponto não relacionado ao sexo (apenas hipertensão), o que configura baixo risco tromboembólico. Nesse cenário, as diretrizes recomendam vigilância clínica e reavaliação periódica, sem anticoagulação. O HAS-BLED = 1 confirma baixo risco de sangramento, mas isso não muda a decisão — o que falta é o benefício claro da anticoagulação, não a segurança. A alternativa espelha exatamente a recomendação das diretrizes para esse nível de escore.

Alternativa E — ❌ Incorreta

Indica oclusão percutânea do apêndice atrial esquerdo como alternativa à anticoagulação. Esse procedimento é reservado a pacientes com contraindicação formal à anticoagulação oral (ex.: sangramento intracraniano prévio, hemorragia maior recorrente), o que não é o caso — a paciente não tem contraindicação e, além disso, não tem indicação de anticoagular por baixo risco. A oclusão do apêndice não é alternativa para quem não precisa anticoagular; seria um procedimento invasivo sem benefício demonstrado.

Gabarito: letra D — não iniciar anticoagulação, mantendo vigilância clínica e reavaliação periódica, pois CHA₂DS₂-VASc = 1 (não relacionado ao sexo) indica baixo risco tromboembólico.